18岁花季少女，无明显诱因出现听力下降，逐渐加重，伴阵发性头颈部疼痛，当地医院诊断为中耳炎，治疗后症状未获缓解。鼻咽内镜发现病因所在。

基本情况

【病史摘要】

患者，女，18岁，身高152cm，体重41kg，体表面积1.33m2。2011年9月中旬无明显诱因出现听力下降，逐渐加重，伴阵发性头颈部疼痛，当地医院诊断为中耳炎，具体治疗不详，症状未获缓解。10月8日鼻咽内镜病理示：（鼻咽咽隐）低分化鳞状细胞癌。10月15日胸腹部MRI示：右侧鼻咽部及顶部软组织肿块影，右侧咽旁间隙及双侧颈部多发肿大淋巴结；右侧头长肌局部异常信号；双侧上颌窦、右侧中耳乳突炎。2011年10月22日入院治疗。

无特殊不良嗜好，既往无特殊病史、家族史及药物过敏史。

入院时体格检查：体温36.8℃、脉搏86次／分、呼吸20次／分、血压103／63mmHg。入院时查血常规：白细胞计数6.5×109／L，血红蛋白141g／L，中性粒细胞计数4.3×109／L；肝、肾功能和电解质正常。神志清楚，KPS评分为90分，右耳听力下降，双侧颈部触及多枚大小不等的肿大淋巴结，最大者约2cm×2cm。甲状腺未触及肿大。

患者第1日行“多西他赛100mg d2＋顺铂30mg d1～3”化疗，第5日未诉特殊不适，给予出院。

【诊断】

鼻咽癌Ⅲ期 pT3N2M0。

【药物治疗】

药学监护要点

①化疗药物的器官毒性监护：重点监护顺铂所致的累积性及剂量相关性肾功能不良，多西他赛所致的皮疹，化疗药物所致的骨髓抑制作用；②患者教育：告知患者相关药物治疗可能发生的不良反应；告知患者化疗前应大量饮水、预服地塞米松5天，以减轻体液潴留的发生，同时在化疗期间注意保暖。

总结分析

1﹒监护要点讨论

（1）化疗药物的器官毒性监护：①累积性及剂量相关性肾功能不良是顺铂的主要限制性毒性，一般剂量每日超过90mg／m2即为肾毒性的危险因素，主要为肾小管损伤。急性损害一般见于用药后10～15天，血尿素氮（BUN）及肌酐（Cr）增高，肌酐清除率降低，多为可逆性，反复高剂量治疗可致持久性轻至中度肾损害。目前除水化外，尚无有效预防本品所致肾毒性的手段。为预防肾毒性，可在用药前后大量补液，以降低顺铂的血药浓度，增加其肾脏清除率。药师查房时应重点关注该患者是否有水肿发生，小便排泄是否正常。如有异常应及时告知医师处置。②接受多西他赛治疗前需预服糖皮质激素以减轻体液潴留的发生。药师应嘱患者按时服用。③多西他赛主要剂量限制性毒性是中性粒细胞减少。药师应重点关注该患者血常规中性粒细胞计数，如低于2×109／L应及时告知医师处置。④多西他赛、顺铂均有不同程度的骨髓抑制作用，应定期检查血液，肝、肾功能并密切注意患者的全身情况，若发现异常应停药并适当处置。⑤多西他赛除骨髓抑制反应外，皮肤反应常见，表现为红斑，主要见于手、足，也可为发生在臂部、脸部及胸部的局部皮疹，有时伴有瘙痒。皮疹通常可能在滴注多西他赛后1周内发生，但可在下次滴注前恢复。药师查房时应询问患者是否有皮疹发生，并嘱其不可抓挠，以免皮肤感染。

（2）患者教育：顺铂化疗前一日，药师交代患者一定要大量饮水，超过2L；多西他赛治疗前嘱患者需预服地塞米松5天，以减轻体液潴留的发生；在使用多西他赛期间，应嘱患者注意保暖，如患者有皮疹发生，嘱其不可抓挠，以免皮肤感染。应对患者进行健康教育，使其出院后对定期复查血象和自我监测的必要性有足够的认识，如有特殊不适应随诊；应提醒患者对脱发现象有心理准备，停止化疗后一般可再生新发，因此告诉患者必要时可戴假发度过化疗期。

2﹒方案总结

化疗方案评价：顺铂与多西他赛联合化疗为美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐的中、晚期头颈部肿瘤治疗方案之一。本例患者无心脏病史，血常规和尿常规检查无明显异常，未见明显化疗禁忌，因此采用此方案化疗合理可行。

来源：《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》
作者：杜光
页码：134-136
出版：人民卫生出版社