66岁女性，胃癌根治性切除术后4个月，为行化疗入院。已采用FOLFOX方案全身化疗4周期，曾出现骨髓抑制。入院后完善相关检查，继续给予第5周期FOLFOX方案全身化疗。医师计划还同时给予西咪替丁抑酸治疗，药师发现后给予停用西咪替丁的意见，原因何在？

基本情况

【病史摘要】

患者，女，66岁，主因“胃癌根治性切除术后4个月，为行化疗入院”，于2011年6月11日收住医院肿瘤科。

患者因胃癌根治性切除术后1个月，以胃癌于2011年3月10日第1次入肿瘤科。4个月前患者因胃癌，于2011年2月16日在全麻下经腹腔镜行胃癌根治术，术后病理为：胃体溃疡性低分化腺癌，局部呈印戒细胞癌图像，癌组织侵达浆膜，未累及上下手术切缘，小弯侧淋巴结（1／6）、另送淋巴结（2／6个）内见淋巴结转移，大弯侧淋巴结（9个）均呈反应性增生，小弯侧查见瘤结节一枚。免疫组化结果：CA199（－），CEA（＋＋＋），CK7（－），CK20（－），PCNA（－）。第1次入院查体：生命体征稳定，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起，心率80次／分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，可见手术瘢痕，双下肢无水肿。第1次入院后经完善各项辅助检查后，采用奥沙利铂、亚叶酸钙及氟尿嘧啶三药联合全身化疗1周期，情况稳定后出院。此后为完善诊治，于2011年3月至4月期间入院2次，仍采用上述方案全身化疗2周期，由于骨髓抑制重，氟尿嘧啶总量为2.5g。于2011年5月期间仍采用上述方案全身化疗1周期。

自上次出院后患者一直在家休养。为完善诊治于今日再次入院。自发病以来，患者饮食睡眠可，大小便正常。

【诊断】

①胃癌根治术后化疗后（腺癌，T4N1M0Ⅳ期）；②结缔组织病。

【药物治疗】

患者因胃癌根治性切除术后4个月，欲继续化疗入院。已采用FOLFOX方案全身化疗4周期，曾出现骨髓抑制。入院后完善相关检查，继续给予第5周期FOLFOX方案全身化疗。医师计划还同时给予西咪替丁抑酸治疗，药师发现后给予停用西咪替丁的意见，认为该患者不需要进行抑酸治疗，并且氟尿嘧啶与西咪替丁不能联用。

主要治疗药物：
 

药学监护要点

1﹒注意不合理的抑酸药物使用

患者于2011年6月20日出院，患者病情评估：稳定，化疗后胃肠道反应不明显，经药师分析病情后，认为出院不需要口服止吐治疗，但嘱其饮食注意以清淡为主，忌食油腻。由于西咪替丁对肝细胞色素P450酶系统的抑制及其对肝血流量的影响，使得西咪替丁会使氟尿嘧啶的代谢减慢，使氟尿嘧啶进入肝脏的药物减少。两者合用会使氟尿嘧啶产生过量中毒。因此，如确需要联用抑酸药物时，可考虑主要以原形经肾排泄的抑酸药物如雷尼替丁等代替西咪替丁。

2﹒关注氟尿嘧啶的药物相互作用

曾有报道多种药物可在生物化学上影响氟尿嘧啶的抗癌作用或毒性，常见的药物包括甲氨蝶呤、甲硝唑及四氢叶酸。与甲氨蝶呤合用，应先给甲氨蝶呤4～6小时后再给予氟尿嘧啶，否则会减效。先给予四氢叶酸，再用氟尿嘧啶可增加其疗效。氟尿嘧啶能生成神经毒性代谢产物——氟代柠檬酸而致脑瘫，故不能作鞘内注射。用氟尿嘧啶时不宜饮酒或同用阿司匹林类药物，以减少消化道出血的可能。别嘌醇可减低氟尿嘧啶所引起的骨髓抑制。

总结分析

肿瘤患者无须常规应用抑酸药物，除非其治疗过程中可能导致应激性溃疡以及大量应用糖皮质激素等风险外，应用抑酸药物是不适宜的。与抑酸药物联用时还应特别注意药物间的相互作用。如该病例中一开始医师计划应用的西咪替丁，其药物相互作用就有较多注意事项。比如，与制酸药伍用，对十二指肠溃疡有缓解疼痛之效，但西咪替丁的吸收可能减少，故一般不提倡。西咪替丁与硫糖铝合用可能降低硫糖铝疗效（因硫糖铝需经胃酸水解后才能发挥作用）。加重镇静及其他中枢神经抑制症状，并可发展为呼吸及循环衰竭。如必须与抗酸剂合用，两者应至少相隔1小时。与香豆素类抗凝药伍用时，凝血酶原时间可进一步延长，因此需密切注意病情变化，并调整抗凝药用量。与其他肝内代谢药伍用均应慎用。与苯妥英钠伍用时，后者血药浓度增高，毒性可能增强，注意定期复查周围血象。可使维拉帕米的绝对生物利用度提高近1倍，应注意。患者同时服用地高辛和奎尼丁时，不宜再用西咪替丁。可减弱四环素的作用及增强阿司匹林的作用。可干扰酮康唑的吸收，降低其抗真菌活性。与卡托普利合用有可能引起精神病症状。西咪替丁有与氨基糖苷类相似的肌神经阻断作用，这种作用不被新斯的明对抗，只能被氯化钙对抗，因此与氨基糖苷类抗生素合用时可能导致呼吸抑制或呼吸停止。与茶碱、咖啡因、氨茶碱等黄嘌呤类药伍用时，肝代谢降低，可导致清除延缓，血药深度升高，可能发生中毒反应。

抗肿瘤药物与其他药物之间的相互作用应当得到特别关注，比如该病例中的氟尿嘧啶和奥沙利铂。曾报告多种药物可在生物化学上影响氟尿嘧啶的抗癌作用或毒性，常见的药物包括甲氨蝶呤、甲硝唑及四氢叶酸。奥沙利铂与氯化钠和碱性溶液之间存在配伍禁忌，奥沙利铂不要与其混合或通过同一条静脉同时给药。

来源：《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》
作者：杜光
页码：99-102
出版：人民卫生出版社