62岁女性，6年前开始出现左手不自主震颤，静止紧张时加剧，随意运动时减轻，入睡后消失。2年前开始双上下肢震颤、转身困难，在当地医院按“帕金森病”口服多巴丝肼（具体用量不详）治疗效果不好。1个月前出现间断胡言乱语，近10天加重，伴有大便干结，小便次数增多，夜眠差，入住神经内科。该患者患有……

【病历摘要】

入院记录：患者，女，62岁。以“肢体不自主震颤6年，间断胡言乱语1个月，加重10天”为主诉入院。6年前开始出现左手不自主震颤，静止紧张时加剧，随意运动时减轻，入睡后消失，2年前开始双上下肢震颤、转身困难，在当地医院按“帕金森病”口服多巴丝肼（具体用量不详）治疗效果不好。1个月前出现间断胡言乱语，近10天加重，伴有大便干结，小便次数增多，夜眠差，入住神经内科。既往史、个人史及家族史均无特殊。体格检查：T 36.5℃，P 100次/分，R 25次/分，BP 107/60mmHg，神志清，精神可，自主体位，心肺听诊无明显异常，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常。神经系统：神志清，言语流利，面部表情平淡，呈面具脸，存在近记忆力下降，十二对脑神经粗查正常，四肢肌张力高，肌容积正常，齿轮样强直，静止性震颤，肌力5级，双侧指鼻稳准，Romberg征睁眼闭眼均稳。入院诊断：帕金森病。

住院及会诊经过

住院前三天病程：入院后查肝肾功能、血常规、心电图无明显异常；心脏彩超示：左室舒张功能下降，主动脉瓣少量反流，三尖瓣少量反流；头颅MRI示：①双侧基底节多发腔隙性梗死；②双侧额顶叶、侧脑室旁脑白质脱髓鞘。主治医师查房后指出，根据病史、症状、体征，帕金森病诊断成立，继续给予多巴丝肼（125mg，tid）、吡贝地尔（50mg，tid）等药物治疗，建议请精神科会诊。

精神科会诊：住院第3天，请精神科会诊。追问病史，患者1个月前开始间断出现夜眠差、胡言乱语现象，有时说“看到××在自己家里”，把家人赶至门外，行为幼稚，事后不能回忆。精神检查：时间定向有误（随口即答，分不清上午或下午，也说不出当前的日期），人物、地点定向尚可，近事记忆差，虚构，理解力、判断力、计算力均差，存在不协调性精神运动性兴奋及片段幻视（夜间明显，事后遗忘），情感及行为均幼稚，夜眠差。会诊诊断：帕金森病伴精神障碍？慢性谵妄？建议应用奥氮平2.5～5mg/d控制精神症状，改善睡眠。

出院记录：住院第6天，精神症状及睡眠均有好转，家属要求出院。出院诊断：帕金森病。嘱继续服用多巴丝肼（125mg，tid）、吡贝地尔（50mg，bid）、奥氮平（每晚2.5mg）。

随访记录：患者出院1个月后精神科门诊随访，精神检查：意识清，仍存在认知功能减退症状，无精神病性症状。鉴于患者目前已无精神症状，同意停用奥氮平。

随访诊断：帕金森病所致慢性谵妄。

【会诊评析】

1.本例的特点

本例存在以下临床特征：①老年女性，缓慢进展性病程，以静止性震颤、四肢肌张力增高、运动迟缓为主，多巴丝肼、吡贝地尔可缓解症状；②片段的精神错乱症状、幻觉、幼稚行为，奥氮平治疗有效；③存在定向错误及遗忘症状，提示“意识障碍”；④存在认知功能减退症状。

2.帕金森病伴谵妄

本例诊断谵妄的证据是：①精神症状：时间定向有误，片段性幻觉、精神错乱症状，夜间加重，事后遗忘；②小剂量抗精神病药物应用后精神症状快速缓解。帕金森病伴谵妄持续时间较长，有些可达数日至数十日，称为慢性谵妄，常见于老年患者，药物过量或中毒、感觉剥夺及心理社会应激可为诱发因素。在药物诱发的谵妄中，以抗帕金森病药、利尿剂、地高辛最为常见，抗精神病药、抗抑郁药和镇静催眠药也可诱发。临床发现一些抗帕金森病药物，包括抗胆碱能药（苯海索、东莨菪碱等）、多巴胺替代药（L-多巴、多巴丝肼）和多巴胺受体激动剂（吡贝地尔）均有诱发谵妄和精神症状的风险，联合用药时风险更大。

3.本例如何排除帕金森病伴精神障碍？

本例不考虑帕金森病伴精神障碍的理由是：第一，其精神症状包括幻觉、精神错乱多属间断出现而非持续存在；第二，服用奥氮平3天后，精神症状快速缓解，不符合帕金森病伴精神障碍的临床特征；第三，病史中存在的定向障碍、遗忘均提示为意识障碍。但是，由于本例精神症状存在的时间较长，会诊医师将帕金森病伴精神障碍作为排除诊断也十分必要。

4.经验与教训

多巴胺受体激动剂和抗精神病药物之间存在着拮抗作用，两者联用需谨慎，如果临床上两者必须联用，则多巴胺受体激动剂必须逐渐减少用量，或者缓慢停药（突然停药有诱发恶性综合征的风险）。奥氮平主要通过阻断5-HT2A而发挥抗精神病作用，与吡贝地尔联用相对安全。

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《会诊联络精神医学》
作者：李恒芬
页码：20-21
出版：人民卫生出版社