72岁女性患者，无明显诱因发现左侧下颌骨有一肿物，渐增大，无明显疼痛。半年后感左下唇麻木，未予治疗。又过了半年，CT示：左侧下颌骨区占位，考虑为恶性肿瘤，本人却拒绝行穿刺检查……

基本情况

【病史摘要】

患者，女，72岁，身高143cm，体重39kg，体表面积1.22m2。2010年9月无明显诱因发现左侧下颌骨有一肿物，渐增大，无明显疼痛；2011年4月以来感左下唇麻木，未予治疗。2011年10月12日CT示：左侧下颌骨区占位，考虑为恶性肿瘤，本人拒绝行穿刺检查；双侧颈部多发肿大淋巴结影，两肺数个小圆形高密度影，临床考虑转移可能。10月14日全麻下行左下颌骨恶性肿瘤扩大切除术＋左下颌淋巴结清扫术。术后病理示：（左下颌骨）腺样囊性癌，侵犯骨组织，另见淋巴结3枚（1／3）。为进一步治疗，2011年11月14日入院。

无特殊不良嗜好；既往无家族史及药物过敏史。

入院时查血常规：白细胞计数4.6×109／L，血小板计数163×109／L，中性粒细胞计数2.4×109／L。血生化：γ‐谷氨酰转肽酶：6U／L。体格检查：体温36.2℃，脉搏72次／分，呼吸20次／分，血压135／87mmHg。神志清楚，KPS评分为80分，左侧颜面部可见长约6cm手术瘢痕，愈合良好，左下颌未触及肿块，双侧颞颌关节区无弹响及杂音，张闭口时双侧髁状突运动正常。

患者第10日行“紫杉醇脂质体90mg d1＋紫杉醇脂质体120mg d8＋奈达铂30mg d1～3”方案化疗，患者第19日未诉特殊不适，给予出院。

【诊断】

左下颌骨腺样囊性癌Ⅳ期术后。

【药物治疗】

药学监护要点

1﹒化疗药物的器官毒性监护

重点监护奈铂所致的累积性及剂量相关性肾功能不良，注射用紫杉醇脂质体所致的周围神经炎，化疗药物所致的骨髓抑制作用。

2﹒患者教育

告知患者相关药物治疗可能发生的不良反应；告知患者化疗前应大量饮水并注意保暖。

总结分析

1﹒监护要点讨论

（1）化疗药物的器官毒性监护：①奈达铂所致肾毒性。本品主要由肾脏排泄，应用本品过程中须确保充分的尿量以减少尿中药物对肾小管的毒性损伤。为预防肾毒性，可在用药前后大量补液，以降低奈达铂血药浓度，必要时适当输液及使用利尿药，以加速肾脏的排泄，减少药物在肾小管的聚积。药师查房时应重点关注该患者是否有水肿发生，小便排泄是否正常，如有异常应及时告知医师处置。②注射用紫杉醇脂质体为靶向药物，不良反应与紫杉醇类似而略轻，周围神经病变常见；剂量＞250mg／m2时与顺铂配伍多有肌病发生。使用该药的患者周围神经病变发生率为52%，最常见的表现为轻度麻木和感觉异常。该患者为老年患者，药师每日查房应询问患者，如述手足麻木及感觉异常等表现，应及时与医师讨论注射用紫杉醇脂质体引起的可能性。③紫杉醇、奈达铂均有不同程度的骨髓抑制作用，且铂类药物如顺铂可使紫杉醇的清除率降低约1／3，虽然与奈达铂联用未有类似报告，但在奈达铂之后给予紫杉醇类，仍应考虑是否可产生更为严重的骨髓抑制。故应定期检查血液，肝、肾功能并密切注意患者的全身情况，若发现异常应停药并适当处置。注射用紫杉醇脂质体主要剂量限制性毒性是中性粒细胞减少。药师应重点关注该患者血常规中性粒细胞量，如低于2×109／L应及时告知医师处置。

（2）患者教育：奈达铂化疗前一日，交代患者一定要大量饮水，超过2L；应对患者进行健康教育，使其出院后对定期复查血象和自我监测的必要性有足够的认识，如有特殊不适应随诊；应提醒患者对脱发现象有心理准备，停止化疗后一般可再生新发，因此告诉患者必要时可戴假发度过化疗期。

2﹒方案总结

化疗方案评价：目前口咽癌常用化疗方案为含顺铂与不含顺铂两大类，其中顺铂与紫杉醇联合化疗为美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐的口咽部癌治疗一线方案之一。奈达铂有较强的骨髓抑制作用，但胃肠道反应较顺铂轻。注射用紫杉醇脂质体为靶向药物，不良反应与紫杉醇类似而略轻，本例患者无心脏病史，血常规和尿常规检查无明显异常，未见明显化疗禁忌；但该患者年龄大，病期晚，背部有畸形，放疗定位困难，且两肺有转移，因此采用此方案化疗合理可行。

来源：《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》
作者：杜光
页码：141-143
出版：人民卫生出版社