65岁女性，无明显诱因出现剑突下隐痛，伴左侧背部放射疼痛，无恶心、呕吐、反酸、嗳气等，在医院行电子胃镜示：疑似食管炎。非萎缩性胃炎伴胃窦糜烂。病理示：胃窦中度慢性浅表性炎，散在嗜酸性粒细胞浸润。给予抑酸、护胃等对症治疗后，患者情况未见好转。腹部CT查明……

基本情况

【病史摘要】

患者，女，65岁，身高174cm，体重60kg，体表面积1.72m2。2011年7月初无明显诱因出现剑突下隐痛，伴左侧背部放射疼痛，无恶心、呕吐、反酸、嗳气等，于2011年9月13日在医院行电子胃镜示：疑似食管炎。非萎缩性胃炎伴胃窦糜烂。病理示：胃窦中度慢性浅表性炎，散在嗜酸性粒细胞浸润。给予抑酸、护胃等对症治疗后，患者情况未见好转。2011年10月14日腹部CT示：腹腔内占位性病变，胰尾部占位，考虑为胰尾癌可能；肝内多发环形强化灶，考虑为转移；肝脏多发小囊肿；脾大。肿瘤标志物检查：CA19‐9288.5U／ml。2011年10月18日入院。

无特殊不良嗜好，既往无特殊病史、家族史及药物过敏史。

体格检查：体温36.4℃、脉搏80次／分、呼吸18次／分、血压100／60mmHg。神志清楚，KPS评分为60分，贫血貌，全身浅表淋巴结未及肿大，呼吸运动左侧稍弱，肋间隙左侧稍宽，语音震颤右侧减弱，左侧胸部叩诊音浊音，听诊左肺呼吸音减弱。腹平软，肝脾肋下未及。四肢肌力正常。

入院时查血常规：白细胞计数6.80×109／L，红细胞计数3.16×1012／L，中性粒细胞计数3.60×109／L。查血生化：谷丙转氨酶30U／L，谷草转氨酶28U／L，肌酐34μmol／L，尿素氮2.1mmol／L，尿酸114μmol／L。

【诊断】

胰腺癌（胰尾）。

【药物治疗】
 

续表

患者入院时即诉下腹部疼痛，伴左侧背部放射疼痛，评分6分，给予吗啡控释片止痛治疗。

入院第9日，行GP方案化疗第5日，患者感头晕，乏力，活动后心悸，气促等症明显，血常规：血红蛋白49g／L，血小板计数16×109／L，白细胞计数2.4×109／L。给予输注O型RH阳性红细胞悬液2U，去白红细胞1.5U。化疗第6日输注O型RH阳性机采血小板治疗量，输注过程无输血反应。

入院第11日，已行GP方案化疗至第9日，患者开始出现咳嗽、痰中带血，晚上23时出现突发呼吸困难，端坐呼吸，平卧不能，伴濒死感，查体：BP160／120mmHg，脉搏135次／分，呼吸急促，两肺可闻及中等量哮鸣音及少量湿性啰音，心律齐，未闻及杂音。医师立即给予氨茶碱0.25g静脉滴注，同时给予地塞米松静脉推注，持续监测生命体征，同时急查床边心电图，血气分析，心肌酶谱，D‐二聚体，给予呋塞米20mg及毛花苷丙0.2mg静脉推注。血气分析：pH 7﹒48，PCO223mmHg，PO2（T）146mmHg，HCO3－16﹒9mmol／L；心肌酶谱：肌酸激酶心肌同工酶44U／L。D‐二聚体阳性，PTSEC：17.3秒，NT‐前端B型钠尿肽397.00ng／ml。血生化：谷草转氨酶52U／L，γ‐谷氨酰转移酶369U／L，碱性磷酸酶247U／L。血常规：白细胞计数2.7×109／L，血红蛋白107g／L，血小板计数37×109／L。结合血气分析提示呼吸性碱中毒，予停止吸氧处理。患者诉胸痛、呼吸困难、咯血等症状，考虑肺栓塞。患者病情稳定后出院。

药学监护要点

1﹒癌症镇痛治疗

因为患者的疼痛评分为6分，中度疼痛，给药间隔为12小时，如果疼痛加重，可改为每8小时1次。同时嘱咐患者多饮水，多食含纤维素的食物，适当活动，预防便秘。同时在初用阿片类药的第1周内，最好同时给予甲氧氯普胺等止吐药预防恶心。同时监护患者是否有嗜睡或过度镇静、尿潴留、中枢神经系统毒性反应等现象。

2﹒化疗药物的器官毒性监护

应密切关注吉西他滨、顺铂抑制骨髓的副作用，即白细胞和血小板减少及贫血。药师每日查房应询问患者，如诉头晕、发热、出血等表现，应判断是否是由于化疗后骨髓抑制引起白细胞和血小板减少及贫血，是否发生了感染。本例患者化疗后给予输注红细胞和血小板，药师应监测患者输血过程及其前后的反应情况，若发生输血反应给予及时停药处理。为预防肾毒性，可在用药前后大量补液，以降低顺铂血药浓度，增加其肾清除率；并可加用甘露醇和呋塞米，以加速肾的排泄，减少药物在肾小管的聚积。使用顺铂时监测末梢血象，肝、肾功能，末梢神经毒性及听力表现等变化，必要时减少剂量或停药。

3﹒患者教育

①吉西他滨具有骨髓抑制作用，因此用后可出现贫血、白细胞降低和血小板减少；约2／3的患者发生肝氨基转移酶的异常，但多为轻度；约1／3的患者出现恶心和呕吐反应，需事先向患者交代；②顺铂化疗前一日，药师交代患者一定要大量饮水，超过2L；③药师应对患者进行健康教育，使其出院后对定期复查血象和自我监测的必要性有足够的认识，如有特殊不适应随诊；④对脱发现象应有心理准备，停止化疗后一般可再生新发，因此告诉患者必要时可戴假发度过化疗期。

总结分析

1﹒化疗方案评价

目前胰腺癌采用氟尿嘧啶或吉西他滨为基础的化疗。本例患者血常规和尿常规检查无明显异常，未见明显化疗禁忌，采用吉西他滨联合顺铂的GP方案化疗合理可行。

2﹒癌症镇痛治疗

对癌性疼痛患者，应遵循世界卫生组织（WHO）提出的三阶梯镇痛原则。一般采用数字评分法（NRS），对于1～3分者为轻度疼痛，给予非阿片类镇痛药（如非甾体消炎药）±辅助用药；对于4～6分者为中度疼痛，给予弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助用药；对于7～10分者为重度疼痛，给予强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助用药。该患者NRS评分为6分，为中度疼痛。吗啡为强阿片药物，10mg的用药量可用于中度和重度疼痛。该患者镇痛使用该药物可行。

3﹒化疗药物的器官毒性

使用吉西他滨后骨髓抑制常常为轻到中度，多为中性粒细胞减少、血小板减少。但近一半的患者用吉西他滨后可出现轻度蛋白尿和血尿，对于已有肾功能损害的患者，使用吉西他滨应特别谨慎。累积性及剂量相关性肾功能不良是顺铂的主要限制性毒性，一般剂量每日超过90mg／m2即为肾毒性的危险因素，主要为肾小管损伤。

4﹒肿瘤患者肺栓塞的高危因素

世界卫生组织发布的数据显示，癌症患者发生血栓机会是非癌症患者的6～9倍，其中恶性脑肿瘤、卵巢癌、胰腺癌、大肠癌患者的血栓发生率最高，肺癌的血栓发生率近年也有所增加，肝癌发生率最低。

癌症患者易发生血栓的原因有很多，比如肿瘤细胞本身及放、化疗等治疗导致血管内皮细胞功能障碍，诱发血栓形成；长期卧床或腹水压迫血管等会造成血液淤滞，容易产生血栓；另外手术操作也可能会对静脉形成压迫，从而引发血栓。

肿瘤患者的高凝状态、血栓形成和血栓栓塞，在实体瘤和血液系统恶性肿瘤中最容易出现。临床表现多样，从无症状的高凝状态、静脉血栓形成，到致命的肺栓塞、DIC都可能出现。因此，药师在每日查房时应关注恶性肿瘤患者是否出现难以解释的胸痛、呼吸困难、心跳和呼吸频率增快，甚至晕厥和休克，或伴有单或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛时，应警惕合并肺栓塞的可能。另外，还要关注和临床治疗密切相关的引发肺栓塞的因素，如损伤血管内皮的化疗药物、引起高凝状态的细胞集落刺激因子、深静脉插管直接损伤静脉血管内皮的创伤性操作等。恶性肿瘤合并肺栓塞的治疗主要为溶栓及抗凝治疗。

来源：《消化科病例分析:入门与提高》
作者：辛永宁 柏愚
页码：309-312
出版：人民卫生出版社