58岁男性，在当地县人民医院体检时，行腹部CT发现肝右前叶片状低密度影，最大层面3.17cm×3.41cm，乙肝五项显示均阴性，肿瘤标志物AFP＞1000ng／ml，CEA正常。后到医院门诊进行胸部、上腹部增强CT，结果显示：肝右叶异常密度影、肝脏多发小囊肿、两肺多发小结节；胆囊壁不均匀增厚。遂入住肿瘤科。肝动脉灌注化疗时如何进行药学监护？

基本情况

【病史摘要】

患者，男，58岁，身高168cm，体重52kg，体表面积1.76m2。2011年10月26日在当地县人民医院体检时，行腹部CT发现肝右前叶片状低密度影，最大层面3.17cm×3.41cm，乙肝五项显示均阴性，肿瘤标志物AFP＞1000ng／ml，CEA正常。2011年11月4日到医院门诊进行胸部、上腹部增强CT示：肝右叶异常密度影、肝脏多发小囊肿、两肺多发小结节；胆囊壁不均匀增厚。遂入住肿瘤科。

无特殊不良嗜好，既往无特殊病史、家族史及药物过敏史。

体格检查：体温36.5℃、脉搏78次／分、呼吸20次／分、血压135／88mmHg。神志清楚，KPS评分为90分，全身浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心脏听诊（－），腹平软，无压痛、反跳痛。

入院时查血常规：白细胞计数4.50×109／L，红细胞计数3.16×1012／L，中性粒细胞计数2.90×109／L。查血生化：谷丙转氨酶18U／L，谷草转氨酶23U／L，肌酐39μmol／L，尿素氮2.4mmol／L，尿酸308μmol／L。

【诊断】

原发性肝癌。

【药物治疗】
 

患者入院第5日，在局麻下行肝TACE术，Seldinger法穿刺右股动脉，置入5F导管鞘，送5F RH导管分别达肝总动脉、肝右动脉，行碘海醇注射液（300）造影。经导管注入氟尿嘧啶注射液1.0g、奥沙利铂100mg、表柔比星30mg灌注化疗，再用表柔比星30mg加碘油5ml乳化后栓塞。术中顺利，卧床休息24小时，右下肢制动，给予止呕、水化、护肝消炎、保护胃黏膜对症处理。患者出院前血生化示：ALT112U／L，TBIL32.9μmol／L，DBIL10.4μmol／L，LDH281U／L。嘱患者带药双环醇片，如有不适随诊。

药学监护要点

1﹒非碘离子造影剂过敏反应的监护

本例患者行肝TACE术，Seldinger法穿刺右股动脉，行碘海醇注射液（300）造影。含碘类造影剂注入体内都有可能产生过敏反应，症状严重程度不一，重症且可致命。故患者采用碘造影剂检查之前，应了解患者有无过敏疾病（如哮喘、荨麻疹等），一般食物或药品过敏史，以及对碘剂的严重反应史。注意患者的一般临床情况，如是否存在高热，心力衰竭和肝、肾疾患等禁忌证。

使用造影剂前可以用相同品种进行碘过敏试验。应该注意碘造影剂过敏试验结果只具有参考价值，阳性结果并不预示一定发生过敏反应，也不能预示发生反应的严重程度。阴性结果也存在发生严重反应（包括致死反应）的可能性。碘过敏试验本身也可导致严重过敏反应。

对反应的处理要根据不同症状和轻重程度而决定。一般轻者不需处理，但要密切观察其发展，有时轻度恶心、呕吐等症状可以是严重反应的先兆。中度反应如晕眩、严重呕吐、发冷、全身广泛性荨麻疹、面部或喉头水肿、支气管痉挛、气急胸痛、腹痛、头痛和肢体抽搐等反应，应对症处理。重度反应如严重虚脱、知觉丧失、肺水肿、心脏停搏或心室颤动、严重心律失常和心肌梗死等必须立即进行抢救。治疗以对症为主，给予抗过敏、激素、解痉升压等药物及输氧，维持生命器官功能。不同的造影剂不良反应各异，关键在于及早识别，处理及时。

2﹒化疗药物的器官毒性监护

应密切关注表柔比星所致的心脏毒性。该患者无心脏病史，药师每日查房应询问患者是否有胸闷、心悸等表现，若有，应与医师共同讨论有无表柔比星引起的可能性，并进行必要的心电检查和停药处理。奥沙利铂的神经毒性是以末梢神经炎为特征的周围感觉神经病变，有时可伴有口腔周围、上呼吸道和上消化道的痉挛及感觉障碍。药师每日查房应关注是否与潜在性神经毒性的药物联合使用，以严密监测其神经学安全性。

3﹒TACE术后常见不良反应的监护

栓塞后综合征是TACE治疗的最常见不良反应，主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等。发热、疼痛的发生原因是肝动脉被栓塞后引起局部组织缺血、坏死，而恶心、呕吐主要与化疗药物有关。此外，还有穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害以及排尿困难等常见不良反应。一般来说，介入治疗术后的不良反应会持续5～7天，经对症治疗后大多数患者可以完全恢复。

4﹒患者教育

①表柔比星溶于水为橙红色溶液，对患者的尿液、粪便的颜色会产生影响，需事先向患者交代；②因奥沙利铂具有末梢神经炎为特征的周围感觉神经病变，且伴有口腔周围、上呼吸道和上消化道的痉挛及感觉障碍，事先向患者交代避免接触冰冷食物、避免用冰水漱口等；③药师应对患者进行健康教育，使其出院后定期复查血象，对自我监测的必要性有足够的认识，如有特殊不适应随诊。

总结分析

1﹒化疗方案评价

肝动脉栓塞化疗（TACE）同时进行肝动脉灌注化疗（TAI）和肝动脉栓塞（TAE）治疗，可提高疗效。TACE作为国内临床上最常用的一线非根治性治疗，其治疗原发性肝癌（HCC）主要是基于肝癌和正常肝组织血供的差异，即95%～99%的肝癌血供来自肝动脉，而正常肝组织血供的70%～75%来自门静脉，肝动脉血供仅占20%～25%。TACE能有效阻断肝癌的动脉供血，同时持续释放高浓度的化疗药物打击肿瘤，使其缺血坏死并缩小，而对正常肝组织影响较小。循证医学证据业已表明TACE能有效控制肝癌生长，明显延长患者生存期，使肝癌患者获益，已成为不能手术切除的中晚期肝癌首选和最有效的治疗方法。

2﹒非碘离子造影剂过敏反应及TACE术后常见不良反应

使用造影剂前可以用相同品种作碘过敏试验。应该注意碘造影剂过敏试验结果只具有参考价值，阳性结果并不预示一定发生过敏反应，也不能预示发生反应的严重程度。严重反应着重于严密观察、及早发现并及时处理和加强现场抢救设施。要求在造影检查室内配备各种处理和抢救造影反应的药品和器械，包括氧气和心肺复苏器械，并随时可用；在患者注射造影剂后，应有掌握造影剂反应和处理技能的医护人员在场作严密观察。栓塞后综合征是TACE治疗的最常见不良反应，主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等。药师要在TACE治疗后做好这些方面的监护。

3﹒化疗药物的器官毒性

表柔比星最重要的不良反应为心脏毒性，因此有心脏病史患者慎用，每次使用前应监测心电图或心脏彩超。奥沙利铂累积剂量大于800mg／m2（6周期）时，有可能导致永久性感觉异常和功能障碍。当疼痛性感觉异常和（或）功能障碍开始出现时，给药量应减少25%（或100mg／m2），如果在调整剂量之后症状仍持续存在或加重，应停止治疗。

来源：《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》
作者：杜光
页码：167-169
出版：人民卫生出版社