与其他呼吸道感染相比，新冠肺炎与更高的血栓并发症发生率和严重程度相关，血栓形成导致这些患者结局更差。2021年6月，巴西和美国学者发表在《Lancet》的一项开放性、多中心、随机对照试验，探究了治疗性vs预防性抗凝治疗D-二聚体浓度升高的新冠肺炎住院患者的有效性和安全性。

背景：新冠肺炎与可造成不良临床结局的血栓形成倾向相关。尚不清楚治疗性抗凝能否改善新冠肺炎住院患者结局。本研究旨在比较治疗性vs预防性抗凝在该人群中的有效性和安全性。

方法：在巴西31个地区进行了一项实用性、开放性（判定设盲）、多中心、随机对照试验。患者入组标准为：≥18岁，新冠肺炎住院，D-二聚体浓度升高，随机分组前新冠肺炎症状已有14天。患者按照1:1的比例随机分配至治疗性或预防性抗凝的组中。治疗性抗凝为稳定患者院内口服利伐沙班（每日20或15mg），或临床不稳定患者初始皮下依诺肝素（1mg/kg，每日两次）或静脉普通肝素（UFH，实现0.3~0.7IU/mL的抗Xa浓度），之后服用利伐沙班至第30天。预防性抗凝方案为标准的院内依诺肝素或UFH。主要有效性结局为死亡时间、住院时间或至第30天时的辅助供氧时间的层次分析，在意愿治疗人群中用赢率法分析（比例>1反映了治疗性抗凝组的结局更佳）。主要安全性结局为30天期间大出血或临床相关非大出血。

结果：2020年6月24日~2021年2月26日，筛选了3331名患者，615人随机分组（治疗性组311人（50%），预防组304人（50%））。576人（94%）临床稳定，39人（6%）临床不稳定。治疗组中的1名患者因撤回知情同意而失访，因此未纳入到主要分析中。主要有效性结局无组间差异，治疗组发生主要有效性结局28899例（34.8%），预防组发生34288例（41.3%）（比例，0.86（95% CI，0.59~1.22）；P=0.40）。临床稳定和不稳定患者的结果一致。治疗组和预防组分别有26人（8%）和7人（2%）发生大出血或临床相关非大出血的主要安全性结局（相对风险，3.64（1.61~8.27）；P=0.0010）。治疗组和预防组分别有2人（1%）和3人（1%）发生研究药物相关的过敏反应。

结论：D-二聚体浓度升高的新冠肺炎住院患者中，与预防性抗凝相比，院内使用利伐沙班或依诺肝素治疗性抗凝之后服用利伐沙班至第30天不会改善临床结局，并可增加出血风险。因此，在无口服抗凝药的循证指征的情况下，这些患者要避免使用治疗剂量的利伐沙班和其他直接口服抗凝药。

（选题审校：何娜 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Lancet. 2021 Jun 12;397(10291):2253-2263.
Therapeutic versus prophylactic anticoagulation for patients admitted to hospital with COVID-19 and elevated D-dimer concentration (ACTION): an open-label, multicentre, randomised, controlled trial
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34097856/