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肿瘤

老爷爷胸部隐隐作痛 陈旧性结核复发?

来源:    时间:2021年08月04日    点击数:    5星

67岁男性,无明显诱因出现右侧胸部疼痛,呈持续性隐痛,有时加剧,沿肋骨走向放射痛。CT提示:两肺陈旧性结核,慢性支气管炎、肺气肿并肺大泡形成,右肺及肝脏见占位性病变。行右肺包块经皮穿刺术,镜检见癌细胞。


基本情况

【病史摘要】

患者,男,67岁,身高165cm,体重50kg,体表面积1.53m2。患者缘于2011年1月无明显诱因出现右侧胸部疼痛,呈持续性隐痛,有时加剧,沿肋骨走向放射痛。2月17日于当地县医院行胸片提示:右中下肺团块状病灶,两中上肺陈旧性结核。2月20日医院CT提示:两肺陈旧性结核,慢性支气管炎、肺气肿并肺大泡形成,右肺及肝脏见占位性病变。2月26日在医院行右肺包块经皮穿刺术,细胞学示:镜检见癌细胞(考虑低分化鳞癌)。病理提示:右肺中‐低分化鳞状细胞癌。于3月5日、3月16日、4月17日、5月20日在医院肿瘤科行化疗4周期(方案为紫杉醇210mg d1+奈达铂150mg d1),化疗过程顺利。化疗后胸痛基本缓解。化疗2周后复查CT,与老片对比评价为PR。2011年6月胸腹部CT与化疗后2周比较,评价为SD。现感胸痛,为进一步治疗于今日入住医院。患者自发病以来,精神、饮食可,睡眠稍差,大小便正常,近期体重无明显减轻。

无特殊不良嗜好,既往无特殊病史、家族史及药物过敏史。

体格检查:体温37.0℃、脉搏96次/分、呼吸20次/分、血压113/67mmHg。神志清楚,KPS评分为80分,全身浅表淋巴结未及肿大,双肺呼吸音清,未闻及啰音,心脏听诊(-),腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾未及肿大,移动性浊音阴性。

入院时查血常规:白细胞计数3.50×109/L,红细胞计数3.76×1012/L,血红蛋白129g/L,中性粒细胞计数1.92×109/L,血小板计数174×109/L。查血生化:谷丙转氨酶54U/L,谷草转氨酶43U/L,肌酐64μmol/L,尿素氮23mmol/L,尿酸231μmol/L。

【诊断】

肺癌肝转移。

【药物治疗】
 

患者入院第9天,第2次皮下注射人粒细胞集落刺激因子后,查血常规示:白细胞计数3.20×109/L,中性粒细胞计数1.20×109/L。患者体温38.5℃。

药学监护要点

1﹒癌症镇痛治疗

因为患者的疼痛评分为2分,症状轻微,给予丙氧氨酚复方片(每片含无水萘磺酸右丙氧芬50mg、对乙酰氨基酚250mg),每次2片,每日3次给药,如果疼痛减轻,可改为每次1片。

2﹒化疗药物的器官毒性监护

对患者使用吉西他滨后是否出现贫血、白细胞减少和血小板减少等情况进行监护。在用顺铂前后大量补液,以降低顺铂的血药浓度,增加其肾清除率,减少药物在肾小管的聚积。若化疗后发生粒细胞缺乏,要选用合适的抗菌药物预防感染。

3﹒患者教育

①吉西他滨具有骨髓抑制作用,因此应用吉西他滨后可出现贫血、白细胞降低和血小板减少,还可出现轻度蛋白尿和血尿等,需事先向患者交代;②顺铂化疗前一日,药师交代患者一定要大量饮水,每天超过2L;③药师应对患者进行健康教育,出院后定期复查血象,如有特殊不适应随诊。

总结分析

1﹒化疗方案评价

该患者前4周期化疗方案为“紫杉醇210mg d1+奈达铂150mg d1”,胸腹部CT与化疗后2周比较评价为SD。此次调整药物化疗方案:吉西他滨1.4g d1,8+顺铂30mg d1~3。根据2011年《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南》(中国版),晚期或转移性NSCLC,放、化疗优于单用放疗,且同步放、化疗似乎优于序贯化、放疗。顺铂或卡铂与以下任何一种药物联合都是有效的:紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨、伊立替康、依托泊苷、长春碱、培美曲塞。

2﹒癌症镇痛治疗

对癌性疼痛患者,应遵循世界卫生组织(WHO)提出的三阶梯镇痛原则。一般采用数字评分法(NRS),对于1~3分者为轻度疼痛,给予非阿片类镇痛药(如非甾体消炎药)±辅助用药;对于4~6分者为中度疼痛,给予弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助用药;对于7~10分者为重度疼痛,给予强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助用药。该患者NRS评分为2分,为轻度疼痛。给予丙氧氨酚复方片,每次2片,每日3次,如果疼痛减轻,可改为每次1片。

3﹒化疗药物的器官毒性

吉西他滨的肾毒性可使近一半的患者用药后出现轻度蛋白尿和血尿。吉西他滨还可抑制骨髓,表现为白细胞和血小板减少及贫血,滴注药物时间延长和增加用药频率可增大药物的毒性。奥沙利铂具有一定的血液毒性,可引起贫血、白细胞减少、粒细胞减少、血小板减少及恶心、呕吐、腹泻等消化系统毒性。奥沙利铂最主要的不良反应是神经系统毒性:以末梢神经炎为特征的周围感觉神经病变,有时可伴有口腔周围、上呼吸道和上消化道的痉挛及感觉障碍。

4﹒化疗后粒细胞缺乏的预防感染

粒细胞缺乏患者一旦有发热即应做血、尿和其他有关培养,培养结果未出来前给予广谱抗生素治疗。待病原体明确后再改用敏感抗菌药物。在致病菌尚未明确之前,可经验性覆盖革兰阴性菌和革兰阳性菌的广谱抗生素治疗,必须给足疗程,并应注意防治二重感染,如真菌、厌氧菌等。若3~5天无效,可加用抗真菌药治疗。对急性粒细胞缺乏症者,必须给予严格的消毒隔离保护,最宜于置入空气净化的无菌室内,加强皮肤、口腔护理,以防交叉感染。

 

来源:《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》
作者:杜光
页码:164-166
出版:人民卫生出版社
 

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