67岁男性，无明显诱因出现右侧胸部疼痛，呈持续性隐痛，有时加剧，沿肋骨走向放射痛。CT提示：两肺陈旧性结核，慢性支气管炎、肺气肿并肺大泡形成，右肺及肝脏见占位性病变。行右肺包块经皮穿刺术，镜检见癌细胞。

基本情况

【病史摘要】

患者，男，67岁，身高165cm，体重50kg，体表面积1.53m2。患者缘于2011年1月无明显诱因出现右侧胸部疼痛，呈持续性隐痛，有时加剧，沿肋骨走向放射痛。2月17日于当地县医院行胸片提示：右中下肺团块状病灶，两中上肺陈旧性结核。2月20日医院CT提示：两肺陈旧性结核，慢性支气管炎、肺气肿并肺大泡形成，右肺及肝脏见占位性病变。2月26日在医院行右肺包块经皮穿刺术，细胞学示：镜检见癌细胞（考虑低分化鳞癌）。病理提示：右肺中‐低分化鳞状细胞癌。于3月5日、3月16日、4月17日、5月20日在医院肿瘤科行化疗4周期（方案为紫杉醇210mg d1＋奈达铂150mg d1），化疗过程顺利。化疗后胸痛基本缓解。化疗2周后复查CT，与老片对比评价为PR。2011年6月胸腹部CT与化疗后2周比较，评价为SD。现感胸痛，为进一步治疗于今日入住医院。患者自发病以来，精神、饮食可，睡眠稍差，大小便正常，近期体重无明显减轻。

无特殊不良嗜好，既往无特殊病史、家族史及药物过敏史。

体格检查：体温37.0℃、脉搏96次／分、呼吸20次／分、血压113／67mmHg。神志清楚，KPS评分为80分，全身浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心脏听诊（－），腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未及肿大，移动性浊音阴性。

入院时查血常规：白细胞计数3.50×109／L，红细胞计数3.76×1012／L，血红蛋白129g／L，中性粒细胞计数1.92×109／L，血小板计数174×109／L。查血生化：谷丙转氨酶54U／L，谷草转氨酶43U／L，肌酐64μmol／L，尿素氮23mmol／L，尿酸231μmol／L。

【诊断】

肺癌肝转移。

【药物治疗】
 

患者入院第9天，第2次皮下注射人粒细胞集落刺激因子后，查血常规示：白细胞计数3.20×109／L，中性粒细胞计数1.20×109／L。患者体温38.5℃。

药学监护要点

1﹒癌症镇痛治疗

因为患者的疼痛评分为2分，症状轻微，给予丙氧氨酚复方片（每片含无水萘磺酸右丙氧芬50mg、对乙酰氨基酚250mg），每次2片，每日3次给药，如果疼痛减轻，可改为每次1片。

2﹒化疗药物的器官毒性监护

对患者使用吉西他滨后是否出现贫血、白细胞减少和血小板减少等情况进行监护。在用顺铂前后大量补液，以降低顺铂的血药浓度，增加其肾清除率，减少药物在肾小管的聚积。若化疗后发生粒细胞缺乏，要选用合适的抗菌药物预防感染。

3﹒患者教育

①吉西他滨具有骨髓抑制作用，因此应用吉西他滨后可出现贫血、白细胞降低和血小板减少，还可出现轻度蛋白尿和血尿等，需事先向患者交代；②顺铂化疗前一日，药师交代患者一定要大量饮水，每天超过2L；③药师应对患者进行健康教育，出院后定期复查血象，如有特殊不适应随诊。

总结分析

1﹒化疗方案评价

该患者前4周期化疗方案为“紫杉醇210mg d1＋奈达铂150mg d1”，胸腹部CT与化疗后2周比较评价为SD。此次调整药物化疗方案：吉西他滨1.4g d1，8＋顺铂30mg d1～3。根据2011年《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南》（中国版），晚期或转移性NSCLC，放、化疗优于单用放疗，且同步放、化疗似乎优于序贯化、放疗。顺铂或卡铂与以下任何一种药物联合都是有效的：紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨、伊立替康、依托泊苷、长春碱、培美曲塞。

2﹒癌症镇痛治疗

对癌性疼痛患者，应遵循世界卫生组织（WHO）提出的三阶梯镇痛原则。一般采用数字评分法（NRS），对于1～3分者为轻度疼痛，给予非阿片类镇痛药（如非甾体消炎药）±辅助用药；对于4～6分者为中度疼痛，给予弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助用药；对于7～10分者为重度疼痛，给予强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助用药。该患者NRS评分为2分，为轻度疼痛。给予丙氧氨酚复方片，每次2片，每日3次，如果疼痛减轻，可改为每次1片。

3﹒化疗药物的器官毒性

吉西他滨的肾毒性可使近一半的患者用药后出现轻度蛋白尿和血尿。吉西他滨还可抑制骨髓，表现为白细胞和血小板减少及贫血，滴注药物时间延长和增加用药频率可增大药物的毒性。奥沙利铂具有一定的血液毒性，可引起贫血、白细胞减少、粒细胞减少、血小板减少及恶心、呕吐、腹泻等消化系统毒性。奥沙利铂最主要的不良反应是神经系统毒性：以末梢神经炎为特征的周围感觉神经病变，有时可伴有口腔周围、上呼吸道和上消化道的痉挛及感觉障碍。

4﹒化疗后粒细胞缺乏的预防感染

粒细胞缺乏患者一旦有发热即应做血、尿和其他有关培养，培养结果未出来前给予广谱抗生素治疗。待病原体明确后再改用敏感抗菌药物。在致病菌尚未明确之前，可经验性覆盖革兰阴性菌和革兰阳性菌的广谱抗生素治疗，必须给足疗程，并应注意防治二重感染，如真菌、厌氧菌等。若3～5天无效，可加用抗真菌药治疗。对急性粒细胞缺乏症者，必须给予严格的消毒隔离保护，最宜于置入空气净化的无菌室内，加强皮肤、口腔护理，以防交叉感染。

来源：《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》
作者：杜光
页码：164-166
出版：人民卫生出版社