54岁糖尿病患者，口服格列齐特，血糖控制良好。5年前体检时发现宫颈癌，在武汉同济医院行广泛子宫全切＋盆腔淋巴结清扫术。1年前复查MRI时发现肝占位，未接受治疗，5个月前再次复查MRI示肝内多发占位，且较前明显增多、增大。查CT见肝实质多发大小不等的异常密度影，结合病史，考虑肝脏多发转移瘤。使用化疗药物时应注意哪些问题？

基本情况

【病史摘要】

患者，女，54岁，身高158cm，体重76kg，体表面积1.74m2。患者于5年前体检时发现宫颈癌，在武汉同济医院行广泛子宫全切＋盆腔淋巴结清扫术。术后病理示：①宫颈癌；②子宫肌瘤。分期为Ⅰb，术后未行放、化疗。1年前复查MRI时发现肝占位，未接受治疗，5个月前再次复查MRI示肝内多发占位，且较前明显增多、增大。查CT见肝实质多发大小不等的异常密度影，结合病史，考虑肝脏多发转移瘤。于5个月前开始给予紫杉醇＋卡铂方案化疗6周期。今入院行下一周期化疗。患者精神、食欲尚可，睡眠一般，大小便正常，体重未见明显减轻。

28岁行输卵管结扎术；2008年发现高血压，服用硝苯地平，血压控制良好。2009年发现糖尿病，口服格列齐特，血糖控制良好。

体格检查：体温36℃、脉搏84次／分、呼吸20次／分、血压104／68mmHg。KPS评分为90分，神志清楚，全身浅表淋巴结未及肿大，心肺检查未见异常，腹部视诊外形平坦，可见手术瘢痕，胃肠蠕动波未见，腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脏未触及，墨菲征阴性，脾脏未触及，肾脏未触及，输尿管压痛点无。左侧肾区叩击痛阳性，右肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常。入院时查血常规：白细胞计数7.85×109／L，红细胞计数3.74×1012／L，血红蛋白116g／L，中性粒细胞计数4.68×109／L，血小板计数127×109／L。查血生化：谷丙转氨酶17U／L，谷草转氨酶18U／L，肌酐79μmol／L，尿素氮9.5mmol／L，尿酸394μmol／L。肿瘤标志物：癌胚抗原2.5ng／ml，糖类抗原12‐518.43U／ml。

【诊断】

宫颈癌Ⅳ期。

【药物治疗】
 

患者入院第5日，诉腰部疼痛，疼痛评分为3分，给予口服双氯芬酸钠缓释片75mg，每日2次，服用后疼痛缓解。

药学监护要点

1﹒癌症镇痛治疗

因为患者的疼痛评分为3分，症状轻微，给予口服非甾体消炎药合理。因患者同时患有高血压、糖尿病，建议停用双氯芬酸钠，更换成其他的非甾体消炎药。

2﹒化疗药物的器官毒性监护

（1）紫杉醇给药期间，应注意有无过敏反应及生命特征的变化。用药后最初的10分钟，应密切观察支气管痉挛性呼吸困难、荨麻疹和低血压。输注药物过程中注意静脉和药物外渗引起的炎症。为了预防发生过敏反应，在紫杉醇治疗前12小时和6小时均分别口服地塞米松20mg，治疗疗前20～60分钟肌内注射或口服苯海拉明50mg，静脉注射西咪替丁300mg或雷尼替丁50mg。

（2）骨髓抑制是卡铂的剂量限制性毒性，注射后14～24天，白细胞和血小板降至最低，要注意监测血常规。卡铂的肾毒性无剂量依赖性，肾功能损伤者的发生率和严重程度均提高，无论水化是否能阻止肾毒性，应先降低卡铂的用量或停药。

3﹒血糖的监测

患者为糖尿病患者，化疗药卡铂必须使用5%葡萄糖作为溶媒，紫杉烷类的作用靶点在微管和微丝系统，治疗肿瘤的同时也抑制胰岛素颗粒的排泌与释放，引起血糖升高；地塞米松短时间大剂量使用以预防紫杉烷类药物的过敏反应和水钠潴留的毒副作用，该类药物可促使糖原异生，抑制葡萄糖的氧化磷酸化，减低组织对葡萄糖的利用，导致血糖增高，同时抑制肾小管对糖的再吸收而出现尿糖。因此药师建议化疗时注意监测血糖的变化，及时补充胰岛素，加强支持治疗。

4﹒用药教育

①紫杉醇都有周围感觉神经病变，药师应告诉患者如有手脚麻木的感觉要告诉医师，以便医师及时调整药量；②药师应对患者进行健康教育，使其出院后对定期复查血象和自我监测的必要性有足够的认识，如有特殊不适应随诊；③双氯芬酸钠缓释片每天2次，每次1片，餐后用温开水送服，需整片吞服，不可弄碎或咀嚼。

总结分析

1﹒化疗方案评价

临床研究显示，治疗子宫颈鳞癌最有效的药物为铂类，治疗生存时间较长，紫杉醇＋铂类治疗的患者1年生存率为71.32%，采用其他治疗方案为31.68%，且两种方案之间有差异，说明紫杉醇＋铂类治疗子宫颈鳞癌有较好的治疗效果。2011年版《NCCN宫颈癌临床实践指南》中，对于复发或转移性宫颈癌的一线联合化疗方案，推荐使用卡铂联合紫杉醇。本例患者未见明显化疗禁忌，因此采用此方案化疗合理可行。

2﹒癌症镇痛治疗

对癌性疼痛患者，应遵循世界卫生组织（WHO）提出的三阶梯镇痛原则。一般采用数字评分法（NRS），对于1～3分者为轻度疼痛，给予非阿片类镇痛药（如非甾体消炎药）±辅助用药；对于4～6分者为中度疼痛，给予弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助用药；对于7～10分者为重度疼痛，给予强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助用药。该患者NRS评分为3分，为轻度疼痛，使用非甾体消炎药合理，但因患者有糖尿病和高血压，同时口服格列齐特和硝苯地平，双氯芬酸钠可降低胰岛素和其他降糖药作用，使血糖升高；与抗高血压药同用时可影响后者的降压效果，药师建议改用其他非甾体消炎药。

3﹒化疗药物的器官毒性

紫杉醇骨髓抑制的不良反应为主要剂量限制性毒性，表现为中性粒细胞减少，血小板降低少见，一般发生在用药后8～10日。严重中性粒细胞发生率为47%，严重的血小板降低发生率为5%，贫血较常见。骨髓抑制是卡铂的剂量限制性毒性，注射后14～24天时白细胞和血小板降至最低，两种药合用要注意监测血常规，出现白细胞计数低于4×109／L时，及时注射重组人粒细胞集落刺激因子。卡铂的肾毒性无剂量依赖性，肾功能损伤者的发生率和严重程度均提高。

来源：《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》
作者：杜光
页码：222-225
出版：人民卫生出版社