35岁女性，因宫颈炎接受抗感染治疗，未见好转。后在医院就诊时B超示：子宫内膜息肉，宫颈增厚。胸腹部CT示肺内多发小结节影。如何用药？

基本情况

【病史摘要】

患者，女，35岁，身高168cm，体重45kg，体表面积1.53m2。8个月前开始同房后出现阴道少许出血，色鲜红，量少，遂到医院检查提示宫颈炎，给予抗感染治疗，未见好转。5个月前在医院就诊时B超示：子宫内膜息肉，宫颈增厚。阴道镜下宫颈活检病理结果示：宫颈5点6点中分化腺癌。在医院行“多西他赛（艾素）100mg＋奈达铂100mg”化疗，过程顺利。患者于4个月前在全麻下行腹腔镜广泛子宫切除＋左侧附件切除术＋右侧输卵管切除术＋盆腔淋巴结清除术，术后病理结果：（宫颈）腺癌Ⅱ级。术后行“紫杉醇脂质体（力朴素）180mg＋奈达铂100mg”方案化疗4周期。今入院行一下周期化疗。患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显减轻。

无特殊不良嗜好，既往无特殊病史、家族史及药物过敏史。

体格检查：体温36.2℃、脉搏96次／分、呼吸20次／分、血压116／86mmHg。KPS评分为80分，神志清楚，全身浅表淋巴结未及肿大，心肺无明显异常，腹平软，无压痛、反跳痛，腹部可见一手术瘢痕，愈合良好，外阴已婚已产式，阴道畅，阴道残端愈合可，盆腔空虚，未及异常包块。入院时查血常规：白细胞计数10.7×109／L，红细胞计数4.08×1012／L，血红蛋白109g／L，中性粒细胞计数8.3×109／L，血小板计数247×109／L。查血生化：谷丙转氨酶17U／L，谷草转氨酶19U／L，肌酐49μmol／L，尿素氮2.0mmol／L，尿酸216μmol／L。肿瘤标志物：CEA（癌胚抗原）1.08ng／ml，糖类抗原12‐525.86U／ml，糖类抗原15‐3 14﹒98U／ml，糖类抗原19‐91826.00U／ml，细胞角蛋白19片段1.44ng／ml。

【诊断】

宫颈癌Ⅰb期术后。

【药物治疗】

患者入院第3日，胸腹部CT示：①肺内多发小结节影，建议随诊复查，排除转移可能；②右侧盆壁软组织肿块，侵犯右侧输尿管，考虑转移，请结合临床；③双侧盆壁结节影，需考虑淋巴转移；④右侧输尿管及右肾扩张积水；⑤盆腔少量积液。

患者入院第9日，影像科主任会诊胸部CT意见：肺内可见多个小结节，考虑转移。

患者入院第10日，患者近日经常出现发热，体温最高38℃，伴咳嗽，咳少量白色泡沫样痰液，左下肺呼吸音粗，可闻及少许干性啰音。血常规示：白细胞计数10.7×109／L，考虑肺部感染，给予美洛西林钠舒巴坦钠抗感染治疗。入院第13日患者无发热，咳嗽及咳痰症状改善。复查血象：白细胞计数6.0×109／L。

药学监护要点

1﹒抗感染治疗

美洛西林钠和舒巴坦钠按4∶1的比例组成复方制剂。美洛西林钠属青霉素类广谱抗生素，对多种革兰阳性菌和革兰阴性菌（包括有氧和厌氧株）均有杀菌作用，而且体外对多数细菌产生的β‐内酰胺酶稳定。患者肺部感染使用合理。注意观察患者有无腹泻的情况，有出现严重和持续腹泻时，应考虑到出现潜在致命的抗生素诱发假膜性小肠结肠炎的可能性。

2﹒化疗药物的器官毒性监护

（1）吉西他滨可能引起骨髓功能抑制，患者每次接受吉西他滨治疗前，药师必须监测患者的血小板、白细胞、粒细胞计数。约2／3患者可以引起轻度转氨酶升高，继续给药不会加重，约50%患者可伴有轻度蛋白尿和尿中红细胞。但很少有临床症状或血清肌酐的变化，肾功能损害的患者应慎用。在使用前应监测患者肝、肾功能。在使用中应注意滴注时间为30～60分钟，延长输液时间和增加给药频率都可能增加毒性。

（2）骨髓抑制是卡铂的剂量限制性毒性，注射后14～24天时白细胞和血小板降至最低，要注意监测血常规。卡铂的肾毒性无剂量依赖性，肾功能损伤者，发生率和严重程度均提高。无论水化是否能阻止肾毒性，应先降低卡铂的用量或停药。

3﹒用药教育

①复方斑蝥胶囊用法为每日2次，每次3粒；②药师应对患者进行健康教育，使其出院后对定期复查血象和自我监测的必要性有足够的认识，每周做1～2次血常规，如果白细胞计数低于4.0×109／L时，给予皮下注射人粒细胞集落刺激因子150μg，每日2次，当血常规示白细胞计数高于10.0×109／L时可停止注射。如果血小板计数低于100×109／L，可注射重组人白介素‐11，每日1次，每次1支（每支1.5mg）。当血常规示血小板计数高于100×109／L时可停止注射。如有特殊不适应随诊。

总结分析

1﹒化疗方案评价

子宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤，居我国妇科恶性肿瘤之首。近20年来，宫颈癌的发病率呈现上升及年轻化趋势，其中宫颈腺癌所占比例也逐年升高，尤其是年轻的宫颈腺癌患者，且与子宫颈鳞癌患者比较，其预后较差。2011年版《NCCN宫颈癌临床实践指南》中，对于复发或转移性宫颈癌的化疗方案推荐了4种方案：顺铂＋紫杉醇；卡铂＋紫杉醇；顺铂＋托泊替康；顺铂＋吉西他滨。患者以前已使用紫杉烷类＋奈达铂的联合化疗并出现耐药，随着病情进展，可改用吉西他滨联合顺铂方案。但顺铂肾毒性强，而卡铂为第二代铂类抗肿瘤药物，其活性与顺铂相当，活性谱也类似，但毒性明显降低，尤其对肝、肾功能影响极小，患者已出现肾积水现象，所以用卡铂代替顺铂联合吉西他滨化疗。吉西他滨和卡铂对子宫颈癌有11%和15%的有效率。两者联合使用治疗晚期转移或复发的宫颈癌合理可行。

重组人白介素‐2最常见的不良反应是发热、畏寒、疲乏。患者近日常常发热，药师建议停用重组人白介素‐2。

2﹒化疗药物的器官毒性

（1）吉西他滨使用过程中肝功能异常十分常见，但往往是轻度和非进展性的，对于肝、肾功能不全的患者应当慎用。皮疹、轻度蛋白尿和血尿也是非常常见的。

（2）卡铂骨髓抑制是卡铂的剂量限制性毒性，注射后14～24天时白细胞和血小板降至最低，两种药合用要注意监测血常规，出现白细胞计数低于4×109／L时，及时注射重组人粒细胞集落刺激因子。卡铂的肾毒性无剂量依赖性，肾功能损伤者的发生率和严重程度均提高。

来源：《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》
作者：杜光
页码：227-230
出版：人民卫生出版社