15岁女性患者，无明显诱因左上肢持续性隐痛起病，无其他放射痛，局部软组织肿胀，无发热、红肿。症状持续存在，未予治疗。两个多月后，胸腹部CT示：两肺多发结节影。

基本情况

【病史摘要】

患者，女，15岁，身高150cm，体重53kg，体表面积1.43m2。2010年11月无明显诱因左上肢持续性隐痛起病，无其他放射痛，局部软组织肿胀，无发热、红肿。症状持续存在，未予治疗。2011年1月26日左肱骨正侧位片提示左肱骨占位性病变；左上臂CT示：左侧肱骨占位病变；2011年1月26日入院。患者1月28日胸腹部CT示：两肺多发结节影。结合病史，考虑骨肉瘤两肺转移。

无特殊不良嗜好。既往无特殊病史、家族史及药物过敏史。

入院时体格检查：体温36.8℃、脉搏108次／分、呼吸20次／分、血压127／93mmHg。入院时查血常规：白细胞计数5.7×109／L，中性粒细胞计数4×109／L；血生化：球蛋白19g／L，碱性磷酸酶308U／L；神志清楚，KPS评分为90分。

患者第3日行AP方案＋环磷酰胺化疗，患者第6日未诉特殊不适，给予出院。

【诊断】

左肱骨成骨肉瘤肺转移Ⅳ期。

【药物治疗】

药学监护要点

1﹒化疗药物的器官毒性监护

重点监护表柔比星所致心肌毒性、顺铂所致肾毒性、环磷酰胺所致出血性膀胱炎、化疗药物所致骨髓抑制作用。

2﹒唑来膦酸的药学监护

注意用药过程的监测，定期检查肝、肾功能与尿蛋白。

3﹒患者教育

告知患者相关药物治疗可能发生的不良反应；告知患者化疗前应大量饮水；告知患者表柔比星可能对尿液、粪便的颜色产生影响；告知患者在应用唑来膦酸前或期间禁止拔牙。

总结分析

1﹒监护要点讨论

（1）化疗药物的器官毒性监护：①表柔比星最重要的不良反应为心脏毒性，主要表现为心肌毒性，当累积剂量超过550mg／m2，可出现充血性心力衰竭，因此心脏病史者慎用，每次使用前应监测心电图或心脏彩超，应密切关注吡柔比星所致的心脏毒性。该患者无心脏病史，药师每日查房应询问患者，如诉胸闷、心悸等表现，应与医师共同讨论由于吡柔比星引起的可能性，并进行必要的心电检查和停药处理。②累积性及剂量相关性肾功能不良是顺铂的主要限制性毒性，一般剂量每日超过90mg／m2即为肾毒性的危险因素，主要为肾小管损伤。为预防肾毒性，可在用药前后大量补液，以降低顺铂血药浓度，增加其肾脏清除率。环磷酰胺的代谢产物可产生严重的出血性膀胱炎，大量补充液体可避免。环磷酰胺也可致膀胱纤维化。药师查房时应重点关注该患者是否有水肿发生，小便排泄是否正常。如有异常应及时告知医师处置。③表柔比星、顺铂、环磷酰胺均会引起不同程度的骨髓抑制，应定期检查血常规，并密切注意患者的全身情况，若发现异常应停药并适当处置。

（2）唑来膦酸的药学监护：在使用唑来膦酸时应注意用药过程的监测，定期检查肝、肾功能与尿蛋白。血清肌酐＜265μmol／L的患者不需调整剂量；避免滴注时间过快；24小时尿蛋白＞500mg应考虑停药，直至肾功能恢复。密切关注该患者用药后是否有发热、骨痛等流感样反应及颌骨坏死等不良反应，及时对症处理或停药。

（3）患者教育：①表柔比星溶于水为红色溶液，对患者的尿液、粪便的颜色会产生影响，需事先向患者交代；②顺铂、环磷酰胺化疗前一日，交代患者一定要大量饮水，超过2L；③应对患者进行健康教育，使其出院后对定期复查血象和自我监测的必要性有足够的认识，如有特殊不适应随诊；④唑来膦酸在长期用药后有发生颌骨坏死的不良反应，患者在应用前或期间禁止拔牙等治疗；⑤应提醒患者对脱发现象有心理准备，停止化疗后一般可再生新发，因此告诉患者必要时可戴假发度过化疗期。

2﹒方案总结

（1）化疗方案评价：该患者已出现肺转移，其中AP方案为美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐的骨肉瘤治疗一线方案之一。本例患者无心脏病史，血常规和尿常规检查无明显异常，未见明显化疗禁忌，因此采用AP方案＋环磷酰胺化疗合理可行。

（2）双膦酸盐使用评价：双膦酸盐作为一种特异性作用于骨的化合物，因能抑制因破骨活性增加而导致的骨吸收，是中国恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识和美国临床肿瘤学会（ASCO）国际专家治疗恶性肿瘤骨转移的推荐用药。唑来膦酸作为第三代的双膦酸盐类药物，抗骨吸收活性的药理学活性较前两代强，且半衰期长，对肾功能损害的风险也较前两代小。因此，应用唑来膦酸是合理选择。

药学监护要点

1﹒化疗药物的器官毒性监护

重点监护表柔比星所致心肌毒性、顺铂所致肾毒性、环磷酰胺所致出血性膀胱炎、化疗药物所致骨髓抑制作用。

2﹒唑来膦酸的药学监护

注意用药过程的监测，定期检查肝、肾功能与尿蛋白。

3﹒患者教育

告知患者相关药物治疗可能发生的不良反应；告知患者化疗前应大量饮水；告知患者表柔比星可能对尿液、粪便的颜色产生影响；告知患者在应用唑来膦酸前或期间禁止拔牙。

总结分析

1﹒监护要点讨论

（1）化疗药物的器官毒性监护：①表柔比星最重要的不良反应为心脏毒性，主要表现为心肌毒性，当累积剂量超过550mg／m2，可出现充血性心力衰竭，因此心脏病史者慎用，每次使用前应监测心电图或心脏彩超，应密切关注吡柔比星所致的心脏毒性。该患者无心脏病史，药师每日查房应询问患者，如诉胸闷、心悸等表现，应与医师共同讨论由于吡柔比星引起的可能性，并进行必要的心电检查和停药处理。②累积性及剂量相关性肾功能不良是顺铂的主要限制性毒性，一般剂量每日超过90mg／m2即为肾毒性的危险因素，主要为肾小管损伤。为预防肾毒性，可在用药前后大量补液，以降低顺铂血药浓度，增加其肾脏清除率。环磷酰胺的代谢产物可产生严重的出血性膀胱炎，大量补充液体可避免。环磷酰胺也可致膀胱纤维化。药师查房时应重点关注该患者是否有水肿发生，小便排泄是否正常。如有异常应及时告知医师处置。③表柔比星、顺铂、环磷酰胺均会引起不同程度的骨髓抑制，应定期检查血常规，并密切注意患者的全身情况，若发现异常应停药并适当处置。

（2）唑来膦酸的药学监护：在使用唑来膦酸时应注意用药过程的监测，定期检查肝、肾功能与尿蛋白。血清肌酐＜265μmol／L的患者不需调整剂量；避免滴注时间过快；24小时尿蛋白＞500mg应考虑停药，直至肾功能恢复。密切关注该患者用药后是否有发热、骨痛等流感样反应及颌骨坏死等不良反应，及时对症处理或停药。

（3）患者教育：①表柔比星溶于水为红色溶液，对患者的尿液、粪便的颜色会产生影响，需事先向患者交代；②顺铂、环磷酰胺化疗前一日，交代患者一定要大量饮水，超过2L；③应对患者进行健康教育，使其出院后对定期复查血象和自我监测的必要性有足够的认识，如有特殊不适应随诊；④唑来膦酸在长期用药后有发生颌骨坏死的不良反应，患者在应用前或期间禁止拔牙等治疗；⑤应提醒患者对脱发现象有心理准备，停止化疗后一般可再生新发，因此告诉患者必要时可戴假发度过化疗期。

2﹒方案总结

（1）化疗方案评价：该患者已出现肺转移，其中AP方案为美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐的骨肉瘤治疗一线方案之一。本例患者无心脏病史，血常规和尿常规检查无明显异常，未见明显化疗禁忌，因此采用AP方案＋环磷酰胺化疗合理可行。

（2）双膦酸盐使用评价：双膦酸盐作为一种特异性作用于骨的化合物，因能抑制因破骨活性增加而导致的骨吸收，是中国恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识和美国临床肿瘤学会（ASCO）国际专家治疗恶性肿瘤骨转移的推荐用药。唑来膦酸作为第三代的双膦酸盐类药物，抗骨吸收活性的药理学活性较前两代强，且半衰期长，对肾功能损害的风险也较前两代小。因此，应用唑来膦酸是合理选择。

来源：《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》
作者：杜光
页码：200-202
出版：人民卫生出版社