87岁老奶奶，血压升高10余年，记忆力减退3年，近2个月记忆力下降明显加重，不愿洗澡、进食，表情淡漠，如何进行诊断和治疗？

【病例介绍】

患者女性，87岁。因“发现血压升高10余年”入院。

既往史：冠心病病史。否认糖尿病、脑卒中、手术外伤病史。无药物及食物过敏史。记忆力减退3年，近2个月记忆力下降明显加重，不愿洗澡、进食，卧床，不愿下床活动，言语减少，表情淡漠。

入院查体：T 36.5℃，P 70次/分，R 20次/分，BP 120/75mmHg，神清，步入病房，查体合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻明显干湿啰音，心律齐，未闻杂音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。神经专科查体：神清，精神一般，表情显僵硬。时间与地点定向均差，记忆力差，计算力正常，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，四肢肌力正常，肌张力正常，腱反射对称引出，病理征（-），全身深浅感觉未见明显异常，共济检查欠合作，脑膜刺激征（-）。

入院辅助检查：

血常规：WBC 3.93×109/L↓，余正常。
尿常规：红细胞（++），微量蛋白（-）。
肝肾功能、血糖、血脂心肌酶、电解质、甲状腺功能、凝血功能、肿瘤标志物、肝炎全套、大便常规均正常。
神经心理评估见表1：

表1 患者各项神经心理评估

头、颈部及血管核磁共振（MRI+MRA）（图1）：①双侧大脑半球多发腔隙性脑梗死，脑白质疏松，脑萎缩；②双侧海马体部上方多发长T1低FLATR信号，多考虑为V-R间隙；③双侧上颌窦炎，左侧眼球异常信号请结合临床，视网膜脱离？④脑TOF-MRA及颈部CE-MRA示脑动脉硬化改变；⑤颈椎退行性变。

图1 头、颈部及血管核磁共振（MRI+MRA）

诊断：1.阿尔茨海默病（Alzheimer's disease）；2.高血压1级（极高危）；3.冠心病心绞痛型窦性心律心功能1级。

治疗：患者使用盐酸多奈哌齐及重酒石酸卡巴拉汀后出现明显胃肠道反应，表现为不能进食、恶心、呕吐，后改为盐酸美金刚片（5mg每日1次，逐渐加量至10mg每日2次）及奥拉西坦静滴后症状有所改善。

随访：治疗3个月后，患者可自行进食、如厕、外出病房行走，与人交流增多，复测MMSE：23分，ADL：90分，MoCa：18分。

【病例讨论】

痴呆是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性智能损害综合征，认知损害可涉及记忆、学习、定向、理解、判断、计算、语言、视空间等功能，其智能损害的程度足以干扰日常生活能力或社会职业功能。在病程某一阶段常伴有精神、行为和人格异常。痴呆是一种老年人群常见病。通常具有慢性或进行性的特点。随着人口老龄化进程加快，痴呆的发病率正逐年增高。我国有老年性痴呆患者500万人，约占全世界总病例数的1/4，且每年约30万人加入这个行列。据不完全统计，老年性痴呆目前已位居老年病死亡原因的第4位，仅次于心脑血管病和癌症。

痴呆常见的病因：

1.变性病性阿尔茨海默病（发现大脑出现神经纤维缠结、淀粉样蛋白斑）

Pick病（1994年命名，是tau蛋白病，有Pick小体）；路易痴呆（1995年命名，日本路易氏发现大脑中有特异性包涵体）。

2.非变性病性

血管性（脑腔隙梗死、脑卒中）；感染性（梅毒、脑炎）；中毒性（煤气中毒、酒精中毒、环境污染）；代谢性（糖尿病等）。

老年性痴呆危险因素：遗传因素、年龄（老年人每增加10岁，患病率增加2～4倍）、性别（女∶男=1.2～2.7∶1）、文化程度（文盲及文化程度低，患病率高）、职业（脑力劳动、勤用脑发病率低）、婚姻（有配偶比丧偶者低）、脑外伤（拳击、车祸）、疾病（脑卒中后、帕金森综合征、脑肿瘤、脑水肿）、有毒物质（一氧化碳或煤气中毒、酒精中毒、环境污染）、感染（梅毒、疯牛病、脑炎）。

阿尔茨海默病的发病机制：Aβ（即β淀粉样蛋白）生成和沉积导致四种病理改变，它们是神经炎斑、神经纤维缠结、氧化、兴奋性毒性（通常认为该作用在疾病前期不显著），这四种病理改变最终导致神经元细胞死亡。胆碱能传递系统必须以神经元细胞为传递通路。神经元细胞死亡，胆碱能传递系统受损。细胞死亡、胆碱能传递系统受损在临床上则表现为认知功能等异常。

AD初步诊断的要点：对于60岁以上老年人，包括记忆为主的多种认知功能下降并影响到日常生活能力，起病隐袭，缓慢进展，没有局部神经系统症状。

AD的修订诊断标准［1］：

可能AD支持特征：存在内颞叶萎缩；MRI定性或定量测量发现海马结构、内嗅皮质、杏仁核体积缩小（参考同年龄人群的常模）；脑脊液生物标记异常［Aβ1-42降低、总tau（t-tau）或磷酸化tau（p-tau）增高，或三者同时存在］；PET的特殊表现；双侧颞叶糖代谢减低；其他有效的配体，如FDDNP预见AD病理的改变；直系亲属中有已证实的常染色体显性遗传突变导致的AD。

排除标准：病史（突然起病；早期出现下列症状：步态不稳、癫痫、行为异常）；临床特点（局灶性神经系统症状体征：偏瘫、感觉缺失、视野损害；早期的锥体外系体征）；其他疾病状态严重到足以解释记忆和相关症状；非AD痴呆；严重的抑郁；脑血管病；中毒或代谢异常（要求特殊检查证实）；MRI的FLAIR或T2加权相内颞叶信号异常与感染或血管损害一致。

确定标准：临床和组织病理（脑活检或尸检）证实为AD，病理须满足NIA-Reagan标准；临床和遗传学（染色体1，14，21突变）证实为AD。

AD治疗策略：预防，药物治疗，改善疾病病程的治疗，康复治疗（包括运动训练、日常生活能力训练、认知功能训练、作业疗法和语言疗法）等；神经再生及其他，其中首批治疗轻至中度AD的乙酰胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏）；治疗中至重度AD的NMDA受体拮抗剂（美金刚）及多奈哌齐［2］。

【专家点评】

戚本玲（华中科技大学同济医学院附属协和医院老年病科教授）

本例患者认知功能减退符合痴呆诊断，病程符合潜隐性起病、进行性恶化的特点，Hachinski缺血指数＜4分，倾向变性病性痴呆，且排除了抑郁症以及脑血管意外、脑炎、脑积水、脑肿瘤、外伤、脱髓鞘病、帕金森病、甲状腺功能低下、维生素缺乏、中毒性、艾滋病、梅毒、Wilson病等其他原因导致的痴呆，MRI可见海马萎缩，可诊断为阿尔茨海默病。老年患者多由于心脑血管疾病就诊，大多数患者在就诊期间方才发现痴呆相关症状，有些患者痴呆症状发展至中重度生活不能自理、或出现精神、行为和人格异常了方才引起家属及照料者的注意，而痴呆中晚期药物治疗效果不佳，给家庭及社会带来极大的负担，因此如何早期诊断和治疗对临床医师提出了挑战。

我科对60岁以上住院患者常规实行MMSE、GDS、ADL等量表的筛查，以期早期诊断及治疗痴呆患者，以免病情进展。

参考文献

1.McKhann G，Drachman D，Folstein M，et al.Clinical diagnosis of Alzheimer's disease：report of the NINCDS-ADRDAWork Group under the auspices of Department of Health and Human Service Task Force on Alzheimer's Disease.Neurology，1984，4：934-939.

2.田金洲.阿尔茨海默病的诊断与治疗.北京：人民卫生出版社，2009：120-125.

（环球医学编辑：常路）

来源：《老年科疑难病例解析》
作者：李小鹰 樊瑾
页码：235-238
出版：人民卫生出版社