53岁女性，脑胶质瘤术后4个月，头痛频繁发作2周，偶见恶心、呕吐。头部CT检查，第三脑室前下部见高密度阴影，形状不规则。脑MRI显示多发脑部病灶，原来是……

基本情况

【病史摘要】

患者，女，53岁，主因“脑胶质瘤术后4个月，头痛频繁发作2周入院”，于2011年3月21日收入医院肿瘤科。

患者于4个月前行脑瘤手术，术后病理：脑少突胶质细胞瘤。患者术后头晕和呕吐症状消失。2周前头痛频繁发作，偶见恶心、呕吐。头部CT检查，第三脑室前下部见高密度阴影，形状不规则。脑MRI显示多发脑部病灶，符合脑胶质瘤术后复发。查体：体温38℃，血压正常，B超腹部检查未见异常。患者入院查体示：神志清，全身浅表淋巴结未触及，双侧呼吸动度匀称，触觉语颤匀称。双肺呼吸音清，无啰音，心率80次／分，律齐，腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿。

既往体健。无高血压、冠心病及糖尿病病史。无传染病病史，无外伤及手术史，无输血史，否认有药物及食物过敏史，预防接种史随当地进行。

患者生于原籍，无外地久居史，否认疫区接触史，无血吸虫病疫水接触史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史。无烟酒不良嗜好，月经初潮13岁，3～4天／30天，末次月经45岁。月经规律，量中等，孕3产3，均为女儿，身体健康，配偶体健。否认家族中有遗传病、传染病及肿瘤病史。

入院查实验室结果：血红蛋白108g／L，白细胞计数6.7×109／L，血小板计数148×109／L。提示无感染、无贫血和血小板减少。二便常规，肝、肾功能和心电图未见异常。患者目前一般情况好，无化疗禁忌。

【诊断】

脑少突胶质细胞瘤术后复发。

【药物治疗】

采用PCV方案化疗。
 

患者化疗期间耐受性良好，无严重不良反应。

药学监护要点

1﹒胶质瘤化疗的适用范围和治疗目标

胶质瘤是最为常见的脑肿瘤，占原发性颅内肿瘤的半数以上，依据细胞起源主要分为室管膜瘤、星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤和混合型胶质瘤，依据恶性程度分为低级别胶质瘤（WHO分类Ⅰ～Ⅱ级）和高级别胶质瘤（WHO分类Ⅲ～Ⅳ级）。

（1）弥漫性生长的胶质瘤：星形细胞来源肿瘤，如星形细胞瘤、肥大星形细胞瘤、间变性星形细胞瘤、多形性胶质母细胞瘤、大脑神经胶质瘤病、脑干胶质瘤等；少突胶质细胞来源肿瘤，如少突胶质细胞瘤、间变性少突胶质细胞瘤等。

（2）反复发作的胶质瘤患者或两次以上手术的复发胶质瘤患者。

（3）对放疗不敏感或绝对手术禁忌患者；手术后肿瘤残余，放疗效果不明显或肿瘤进展；患者一般状况较差，不能耐受手术。

（4）不能完全手术切除的胶质瘤患者，如肿瘤位于重要功能区或内生性脑干胶质瘤等。

2﹒胶质瘤化疗药物治疗方案的选择

（1）低级别胶质瘤的化疗。可选择药物：亚硝脲类、铂类、长春碱类、替莫唑胺、丙卡巴肼等。给药方法：不主张采用动脉内导管给药，低级别胶质瘤复发后其恶性程度有升高趋势，因此对于不能全切且有可能复发的低级别胶质瘤也应行化疗，推荐以亚硝脲类为主的联合化疗方案或替莫唑胺单药方案。

（2）高级别胶质瘤的化疗。可选择药物：替莫唑胺、亚硝脲类、拓扑异构酶抑制剂、铂类、甲氨蝶呤等。给药方法：手术后尽快放疗，可以在放疗期间加用替莫唑胺类药物治疗，放疗休息1个月后进行化疗，推荐替莫唑胺同步放化疗、亚硝脲类为主的联合化疗方案，单用亚硝脲类药物无效。建议检测MGMT启动子甲基化状态。

（3）高级别胶质瘤的分子靶向治疗。可选择药物：贝伐单抗、吉非替尼、厄洛替尼、伊马替尼、尼妥珠单抗等。给药方法：目前尚处于临床研究阶段，其前景良好，分子靶向药物与化疗药物联合、多靶点药物的联合是近期研究的热点。

（4）少突胶质细胞来源肿瘤的化疗。可选择药物：亚硝脲类、丙卡巴肼、长春新碱、替莫唑胺等。给药方法：推荐PCV方案（丙卡巴肼＋洛莫司汀＋长春新碱）或替莫唑胺单药方案。

（5）大脑神经胶质瘤病的化疗。可选择药物：替莫唑胺、亚硝脲类、拓扑异构酶抑制剂、铂类等。给药方法：推荐替莫唑胺单药方案或以亚硝脲类为主的联合化疗方案，活检有助于明确诊断及肿瘤细胞来源。

该患者为中老年女性，术后病理：脑少突胶质细胞瘤，且患者目前一般情况好，无化疗禁忌，因此给予PCV方案联合化疗。

总结分析

由于胶质瘤具有侵袭性生长的特性，因此强调以手术切除、放疗和化疗为主的个体化综合治疗。复发胶质母细胞瘤可应用分子靶向药物治疗。目前胶质瘤的首选治疗策略为最大范围安全切除肿瘤，不能实施最大范围安全切除肿瘤者，可酌情采用肿瘤部分切除术、开颅活检术或立体定向（或神经导航下）穿刺活检术，以明确组织病理学诊断。术后辅以常规分割的X线外照射放疗及同步或辅助性化疗。

胶质瘤的药物治疗原则

1﹒患者为经过病理组织学确诊的胶质瘤，一般状况能够耐受药物治疗。

2﹒低级别胶质瘤，WHO分类Ⅰ级胶质瘤不采用化疗，复发后Ⅰ级胶质瘤采用化疗。WHO分类Ⅱ级胶质瘤如果手术切除瘤细胞总数达到98%，年龄小于40岁，肿瘤限于1个脑叶，可以暂不施行术后化疗，待肿瘤进展后再考虑化疗。反之，肿瘤切除小于98%，年龄大于40岁，肿瘤跨脑叶生长，术后需要化疗。高级别胶质瘤术后尽早施行同步放化疗，再行辅助化疗。

3﹒多采用以烷化剂类抗肿瘤药物为主的联合方案，也可以考虑替莫唑胺单药化疗。化疗过程中定期（3～6个月）行头颅MRI检查评估疗效，注意观察药品不良反应并及时处治。

4﹒根据化疗药物敏感试验或分子病理试验结果，指导化疗药物的选择。如MGMT启动子甲基化状态可以预测烷化剂类药物的敏感性，染色体1p／19q杂合性缺失可以预测少突胶质细胞来源肿瘤的化疗敏感性等。

PCV方案组成：洛莫司汀110mg／m2口服，第1天，丙卡巴肼60mg／m2口服，第8～21天，长春新碱1.4mg／m2静脉注射，第8，29天。每8周重复1次。洛莫司汀为细胞周期非特异性药，对处于G2／S期边界或S早期的细胞最敏感，对G2期亦有抑制作用。动物实验表明其与BCNU机制相似。本品进入人体后，其分子从氨甲酰胺键处断裂为两部分：一为氯乙胺部分，将氯解离，形成乙烯碳正离子，发挥烃化作用，致使DNA链断裂，RNA及蛋白质受到烃化，这些主要与抗瘤作用有关。洛莫司汀虽具烷化剂作用，但与一般烷化剂无交叉耐药性，与长春新碱、丙卡巴肼及抗代谢药物亦无交叉耐药性。丙卡巴肼体内代谢物具烷化作用，属非典型烷化剂。长春新碱抗肿瘤作用靶点是微管，主要抑制微管蛋白的聚合而影响纺锤体微管的形成，使有丝分裂停止于中期。

PCV方案的主要不良反应：口服后6小时内可发生恶心、呕吐，预先用格拉司琼等药物可减轻胃肠道反应；少数患者发生胃肠道出血及肝功能损害。骨髓抑制，服药后3～5周可见血小板减少，白细胞降低可在服药后第1及第4周先后出现2次，第6～8周才恢复；但骨髓抑制有累积性。偶见全身性皮疹，有致畸胎的可能，亦可能抑制睾丸或卵巢功能，引起闭经或精子缺乏。恶心，呕吐，骨髓抑制，肺纤维变。患者化疗期间耐受性良好，无严重不良反应。

来源：《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》
作者：杜光
页码：251-254
出版：人民卫生出版社