65岁女性，退休高级教师，记忆力进行性减退两年余，性格改变半年。行18F-FDG PET脑代谢显像，诊断为阿尔茨海默病。

【病例】

（1）病史摘要：

患者，女，65岁，记忆力进行性减退两年余，性格改变半年。患者系退休高级教师，两年多前自觉记忆力减退，渐加重，所阅读书籍内容不能记忆，自行开设的辅导班中其学生反映患者讲解不能理解，有时甚至错误；现已无法完成学生辅导工作，日常生活中也常常出现做菜放错或多放佐料、回家找不到东西、忘记和朋友约会等事情；半年来患者开始不喜读书看报，与朋友、同事碰面有陌生感，不体贴、不关心家人，不注重仪表整洁，始被家属所重视，为明确诊断行18F-FDG PET脑代谢显像（图1）。

图1 脑葡萄糖代谢显像图（横断面）

（2）检查方法：

受检者禁食4～6小时，保持安静，戴黑眼罩和耳塞进行视听封闭，静脉注射18F-FDG 370MBq（10mCi），60分钟后行PET/CT脑葡萄糖代谢显像。数据经软件重建获得18F-FDG在脑内分布的横断面、冠状面和矢状面图像。

（3）检查表现：

双侧顶枕区皮质放射性分布减低，右侧为著。

（4）诊断意见：

双侧顶枕区皮质葡萄糖代谢减低，符合阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）表现。

（5）随访结果：

药物治疗后原有性格有所恢复，记忆力未见明显进一步恶化。

（6）诊断要点：

在18F-FDG PET脑代谢显像中，轻度及中度AD表现为脑局部葡萄糖代谢率减低，常见于顶叶、颞后叶和枕叶前部皮质，以双侧颞、顶叶代谢降低更明显，其降低程度随痴呆严重程度和其病程而增加。晚期AD还可见额叶代谢减低。

AD严重程度的评价，常用的方法有目测法和半定量分析。①目测法，是通过肉眼观察18F-FDG代谢减低区的范围对病情进行评估。随着病情的发展，脑内低代谢区数目增加、范围扩大。轻度AD有1～2个脑叶受累，中度有3～4个脑叶受累，而重度AD受累的脑叶在5个以上。轻度和中度AD多为单侧或非对称性代谢减低，此时颞叶和海马轻度萎缩或无明显萎缩；重度AD常表现为双侧颞顶叶和额叶代谢减低，颞叶和海马明显萎缩。②半定量分析，采用比值法，单侧病变采用病变区/对侧正常脑区比值，正常比值＞0.90，0.80～0.90为轻度，0.70～0.80为中度，≤0.70为重度；双侧病变采用病变区/同侧小脑比值，正常比值＞1.20，0.96～1.10为轻度，0.80～0.95为中度，≤0.80为重度。

SPECT脑血流灌注显像能够评估脑血流灌注状况，AD患者主要表现为双侧对称性颞顶叶血流灌注减低。

神经心理学检测：包括简易精神量表（MMSE）、日常生活能力评估、行为和精神症状（BPSD）的评估。

脑电图（EEG）：典型表现为α波减少、θ波增高、平均频率降低。但部分患者在疾病早期EEG正常。

头颅CT和MRI：用于排除其他潜在疾病和发现AD的特异性影像学表现，一般中晚期会出现异常，如脑皮质萎缩，特别是海马以及内侧颞叶，以支持AD的临床诊断。

脑脊液检查：包括CSF细胞计数、蛋白质、葡萄糖和蛋白电泳分析，血管炎、感染或脱髓鞘疾病疑似者应进行检测，同时进展快速的痴呆患者应行特异性蛋白检查，有助于朊蛋白病的诊断。

基因检测：具有家族史的患者应进行基因检测（染色体1-PS2，染色体14-PS1，染色体21-APP等）。

（7）鉴别诊断

1）轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI）：一般仅有记忆力障碍，无其他认知功能障碍。

2）血管性痴呆（vascular dementia，VaD）：痴呆多伴有脑血管事件突然发生，可出现认知功能障碍和抑郁等情绪改变；病情呈阶段式加重；具有局灶性神经功能缺损的定位体征；CT和MRI检查证实存在多发性脑缺血病变。

3）抑郁症：表现抑郁心境，对各种事物缺乏兴趣，睡眠障碍，易疲劳或无力，但记忆力正常。

（8）临床表现：

AD患者多发病于50岁前后，多隐匿起病，病程发展缓慢。其临床过程大致可分为三个阶段：第一阶段（病期1～3年），记忆力障碍、人格障碍；第二阶段（病期2～10年），记忆障碍继续加重、思维判断力障碍、工作学习和社会接触能力减退、性格改变和情感障碍、行为和精神活动障碍、失用失语等局灶性脑部症状；第三阶段（病期5～12年），上述各项症状加重，情感淡漠、哭笑无常、言语丧失，日常生活不能自理、终日无语卧床、丧失外界接触能力，四肢强直或屈曲瘫痪、括约肌功能障碍，全身并发症如肺部、尿路感染、压疮、全身衰竭，最终因并发症而死亡。

【注意事项】

18F-FDG脑葡萄糖代谢显像中AD患者脑内由于神经元的丧失存在相应部位的葡萄糖代谢减低，但特异性不高，没有针对AD的重要病理特征成像。

【相关知识点】

脑组织局部神经元缺失和突触功能下降与AD的发生及其严重程度密切相关，18F-FDG PET显像可以通过显示脑组织葡萄糖代谢的减低情况，反映脑内神经突触的活性，对AD病情作出评价。研究表明，脑葡萄糖代谢的减低程度与患者认知程度的损害有着明显的相关关系。

双侧顶颞叶、后扣带回和楔前回葡萄糖代谢减低是AD的特征性表现，并且随着患者病情进展，脑代谢减低程度会逐渐加重。一般均出现顶、颞叶代谢减低，随着病情加重，脑代谢减低区域逐渐扩大；后扣带回代谢减低往往提示早期AD，随着病情进展减低范围扩大，并逐渐累及楔前叶；且病程早期和中期以右侧脑皮质病变为著，晚期病变双侧对称；明显的额叶代谢减低出现在中、重度患者，主要位于额上回和额中回附近区域。

神经病理学研究表明，颞中区（medial temporal lobe，MTL）是最早受到AD侵害的部位。MTL包括海马回、内嗅皮层、旁海马皮质，是记忆功能的中枢，AD研究和病理学资料都已确认了记忆障碍与海马受损的关联。早期的PET研究并没有对海马的代谢情况进行分析，使用新一代高分辨PET，尤其是使用PET/CT、PET/MR进行解剖学定位研究，可以早期发现海马区代谢减低。

18F-FDG是目前最常用于探测人体内葡萄糖代谢的示踪剂，其用于检查痴呆和认知功能障碍患者的价值主要体现在以下4个方面：①AD早期诊断：提高诊断准确率。一项大样本研究显示，18F-FDG PET诊断极轻度AD的灵敏度和特异性为84%和93%，诊断轻至中度AD的灵敏度和特异性均为93%。一项汇总分析显示，以病理诊断为“金标准”，18F-FDG PET诊断AD的灵敏度和特异性达94%和73%。而一项Meta分析显示，PET诊断AD的灵敏度和特异性均为86%。②AD鉴别诊断：18F-FDG PET脑显像对不同类型痴呆脑内代谢异常的区域不同，此为各类痴呆间鉴别的重要依据，研究报道18F-FDG PET对AD和其他类型痴呆的鉴别灵敏度高达94%，特异性达68%，阳性预测值达65%。③在一定程度上能预测轻度认知功能障碍向痴呆的转换率，及判断痴呆预后。多项研究表明大脑葡萄糖代谢降低预示轻度认知功能障碍继续恶化。18F-FDG PET还作为抗痴呆新药疗效判断的指标。

【相关影像学方法比较】

AD的诊断与鉴别诊断非常重要，目前CT、MRI等尚不能整体评价患者症状的严重程度和脑功能状态，尤其不能进行早期诊断。由于AD病理生理改变时神经突触数量减少或功能下降，而PET显像测定的大脑皮质葡萄糖代谢率主要反映神经核突触活性，故可以利用对血流、代谢等方面的检测对AD进行特异性诊断和鉴别诊断，此外，PET显像亦可检测多巴胺转运蛋白、5-HT受体、乙酰胆碱酯酶、β-淀粉样蛋白等在脑内的活性。

（环球医学编辑：常路）

来源：《核医学》
作者：黄钢 李亚明
页码：97-99
出版：人民卫生出版社