18岁男性，右膝关节疼痛起病，为酸、肿、痛，疼痛局限于膝部，不向其他部位放射，下蹲时加重，休息后疼痛减轻，无夜间加重。膝关节局部有发热，当时摄片未发现异常。2个月后活检查出……

基本情况

【病史摘要】

患者，男，18岁，身高172cm，体重53kg，体表面积1.65m2。2011年2月因右膝关节疼痛起病，为酸、肿、痛，疼痛局限于膝部，不向其他部位放射，下蹲时加重，休息后疼痛减轻，无夜间加重。膝关节局部有发热，当时摄片未发现异常。2011年4月1日CT示：右股骨远端可见骨膜反应；2011年4月8日活检结果示：右股骨远端骨肉瘤。其后分别于4、5、6月3次化疗治疗，具体用药不详。2011年8月26日入院。

无特殊不良嗜好，既往无特殊病史、家族史及药物过敏史。

入院时体格检查：体温36.0℃、脉搏78次／分、呼吸20次／分、血压126／72mmHg。入院时查血常规：白细胞计数6.4×109／L，红细胞计数4.3×1012／L，血红蛋白209g／L；生化常规：谷丙转氨酶52U／L，球蛋白39.5g／L；肿瘤标志物：甲胎蛋白1.29ng／ml，癌胚抗原1.39ng／ml，CA‐12513.18U／ml，CA‐1998.47U／ml。患者发育正常，体型消瘦，表情痛苦，自主体位，步态跛行，神志清楚，KPS评分为80分。右下腿下段外侧可见一包块约2cm×2cm，基底宽，边界不清，移动度差，与软组织无粘连，有压痛，右膝关节屈伸活动可。

患者入院第12日，持续硬膜外麻醉下行髋关节离断术（右）；入院第13日、术后第2日手术切口内侧皮肤发红，体温37.8℃、查血常规正常，诉右下肢手术部位疼痛，评分4分，给予氟比洛芬酯注射液止痛治疗，并给艾司唑仑片改善睡眠。患者第22日未诉特殊不适，给予出院。

【诊断】

右股骨远端骨肉瘤化疗后。

【药物治疗】

药学监护要点

①癌症镇痛治疗：重点监护患者疼痛控制情况，疼痛缓解后可建议医师减药物剂量或改用除静脉滴注外的其他给药途径镇痛；②围手术期预防用药：重点关注预防用药品种及用药时间；③患者教育：告知患者术后应行相应化疗方案进一步治疗。

总结分析

1﹒监护要点讨论

（1）癌症镇痛治疗：骨转移性疼痛对阿片类药物属半反应或无反应，联合应用止痛药非常重要，非甾体类药物是必不可少的。常用的方案是非甾体类药＋阿片类药，必要时加用精神药物（如抗抑郁药、抗惊厥药物等）。患者疼痛评分4分，给予氟比洛芬酯注射液50mg，每12小时1次止痛治疗。同时加用艾司唑仑片改善睡眠。入院第15天，患者疼痛基本控制，夜间睡眠较好。疼痛缓解后可建议医师减药物剂量或改用除静脉滴注外的其他给药途径镇痛。

（2）围手术期预防用药：该手术为Ⅰ类切口手术，手术预防用药应为第一代头孢菌素类，术前0.5～2小时给药或麻醉开始时给药，预防用药不得超过48小时。药师应重点关注预防用药品种及用药时间。

（3）患者教育：该患者诊断为右股骨远端骨肉瘤，应告知患者术后应行相应化疗方案进一步治疗。

2﹒方案总结

（1）疼痛治疗方案评价：对于疼痛患者，应遵循世界卫生组织（WHO）提出的三阶梯镇痛原则。一般采用数字评分法（NRS），对于1～3分者为轻度疼痛，给予非阿片类镇痛药（如非甾体消炎药）±辅助用药；对于4～6分者为中度疼痛，给予弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助用药；对于7～10分者为重度疼痛，给予强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助用药。该患者NRS评分为4分，为中度疼痛，且为术后疼痛。术后镇痛彻底可减轻手术创伤激活的过度应激反应，调节细胞因子反应，维持促炎症细胞因子平衡，对术后患者的康复具有重要意义。氟比洛芬酯注射液是一种非甾体类靶向镇痛药，通过在脊髓和外周抑制环氧化酶（COX）而减少前列腺素的合成，降低手术创伤引起的痛觉过敏状态。其用于术后镇痛，优点在于没有中枢抑制作用，不影响处于麻醉状态患者的苏醒，可在术后立即使用。该患者术后镇痛使用该药物可行。

（2）围手术期预防用药评价：该患者手术为Ⅰ类切口手术，头孢唑林钠为第一代头孢类抗生素，且在术前0.5～2小时给药，用药品种、给药时间正确。但预防用药的给药时间较长，超过了48小时。

来源：《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》
作者：杜光
页码：203-205
出版：人民卫生出版社