55岁女性，1年前无诱因出现心烦、急躁、坐立不安、全身出虚汗，当地医院诊断为“焦虑症”，服药后焦虑症状好转，但记忆力减退症状仍存在并不断恶化。该患者是焦虑症还是另有病因？

【病历摘要】

入院记录：患者，女，55岁。以“焦虑、心烦、记忆减退1年”为主诉入院。1年前无诱因出现心烦，急躁，坐立不安，全身出虚汗，当地医院按“焦虑症”服氟哌噻吨美利曲辛片（1片，bid）1个月后焦虑症状好转，但记忆力减退症状仍存在，曾有家门口迷路现象。半年前再次加重，迟钝，不会写自己的名字。3个月前再度加重，刷牙时不知道挤牙膏，分不清筷子和勺子，洗澡的时候不知道洗头发等，日常生活需要家人的帮助，间断焦虑、烦躁，家属要求住院，门诊以“早老年痴呆”收入精神科病房。既往史及个人史：10年前曾在当地医院行“子宫切除术”，病前性格：内倾。家族史：其母有老年痴呆史，已故。入院查体：T 36.2℃，P 86次/分，R 22次/分，BP 136/82mmHg。发育正常，营养良好，体型匀称，神志清晰，体位自主，面容与表情安静，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺听诊无明显异常，腹软，肝脾肋下未触及，无压痛、反跳痛，生理反射存在，指鼻试验（+），轮替试验（+）。精神检查：意识清楚，接触谈话合作，情绪较稳定，思维迟缓，反应迟钝，记忆力下降，近事记忆障碍，空间、时间、地点差，理解差，计算、常识差，意志活动减退，自知力缺如。辅助检查暂无。入院诊断：老年期痴呆。

住院及会诊经过

入院前三天病程：入院后完善相关辅助检查，心电图、血常规、肝肾功能、血脂、甲状腺功能、性激素六项、传染病无明显异常，头颅MRI+MRA回示：①轻度脑萎缩；②头颅MRA提示脑动脉硬化改变。因患者焦虑情绪明显，主任医师会诊后考虑诊断为“老年期痴呆伴焦虑情绪？”，指示给予氟哌噻吨美利曲辛片、艾地苯醌、奥拉西坦等药物治疗，请神经内科会诊，协助诊断。

神经内科会诊记录：第9天，思维较迟缓，语言表达困难明显，家属反映患者多次在家门口迷路。神经内科会诊后认为，患者既往无高血压、糖尿病史，脑血管硬化症状不明显，无灶性梗死征，不符合多发性脑梗死性痴呆的特征，痴呆出现的年龄早，进展快，可诊断阿尔茨海默病。

出院小结：第24天，焦虑情绪较前稍有好转，情感稍淡漠，在家属的强化训练下可独立刷牙，家属要求出院，出院诊断：阿尔茨海默病。嘱加强生活护理，强化行为训练。

门诊随访记录：出院半年后随访，病情明显加重，表情迷茫，记忆力显著下降，不知饥饱，不会穿衣服，生活不能自理，有时盲目在家不停地翻东西，有时把东西都扔出去，需专人看护，偶有虚构、错构，但走路可。随访诊断：阿尔茨海默病。

【会诊评析】

1.本例的特点

本例有如下临床特征：①老年前期女性，慢性起病；②进行性记忆力减退；③间断焦虑、心烦，氟哌噻吨美利曲辛片治疗后情绪症状有缓解；④精神检查存在痴呆症状群；⑤有AD家族史。综合以上特征，临床诊断AD成立。

2.多发性脑梗死性痴呆与AD的鉴别

多发性脑梗死性痴呆（MID）与AD的鉴别主要有以下几点：①MID多有高血压病史，以急性或亚急性起病，病程呈阶梯状进展为特征；AD则以缓慢起病，进行性加重为特征。②MID早期以神经衰弱样症状群为主，其记忆障碍进展较慢，人格改变多见于后期；AD早期则可见记忆障碍、情绪障碍、精神病性症状、人格改变等症状。③MID具有以记忆障碍为主的局限性；AD则见全面的痴呆症状。④MID早期可见神经系统症状和体征，如失语、失用、偏瘫、病理反射等；AD早期则无明显体征，其神经系统损害多出现于晚期。⑤MID的CT或MRI检查可见多发性脑梗死、多发性腔隙性梗死和软化灶；AD则见弥漫性脑皮质萎缩。以上是临床特征的区别。真正的鉴别诊断仍以病理为准。有时两者也可混合存在，增加了鉴别诊断的难度。本例神经内科会诊时提出查MRA等检查以排除多发性脑梗死性痴呆也十分必要。

3.经验与教训

AD是神经系统的变性病，由于精神症状常出现于早期，首诊于精神科者并不少见。本例最早期因焦虑症状就诊，服用氟哌噻吨美利曲辛片后情绪虽好转，但其记忆力、理解力、辨别力明显下降，1年左右即出现个人生活不能自理的症状符合AD的临床特征。因而本例当地医院诊断的“焦虑症”不成立。

（环球医学编辑：常路）

来源：《会诊联络精神医学》
作者：李恒芬
页码：56-57
出版：人民卫生出版社