60岁男性，以持续性骶骨尾部疼痛起病，伴有尿频、夜尿增多。在当地医院行泌尿系B超示前列腺增生钙化。行对症治疗，效果不理想。后患者骶尾部疼痛逐渐加重，伴有大便干结，左脚水肿，1个月后去另一家医院就诊，行泌尿系B超发现……

基本情况

【病史摘要】

患者，男，60岁，身高178cm，体重67kg，体表面积1.85m2。2个月前以持续性骶骨尾部疼痛起病，伴有尿频、夜尿增多。在当地医院行泌尿系B超示前列腺增生钙化。行对症治疗，效果不理想。后患者骶尾部疼痛逐渐加重，伴有大便干结，左脚水肿，患者于1个月前来院就诊，行泌尿系B超示：右肾囊肿，前列腺增生钙化，膀胱内异常回声，性质待定。膀胱镜示：前列腺增生，膀胱新生物，病理示：膀胱三角副神经节瘤不能除外，建议免疫组化进一步检查。肿瘤标志物：总前列特异抗原64ng／ml，游离前列腺特异抗原14.5ng／ml。盆腔MRI＋MRS示：前列腺异常信号影，波谱倒置，考虑前列腺癌并精囊浸润。门诊前列腺肿块穿刺活检病理示：前列腺癌。左侧腹股沟区淋巴结穿刺细胞学见：恶性肿瘤细胞。前列腺癌诊断明确后，开始按“紫杉醇脂质体120mg d1、8，奥沙利铂100mg d2、8”行全身化疗，过程顺利。今入院行下一周期化疗。目前患者骶尾部疼痛，精神尚可，食欲一般，睡眠稍差，尿频，夜尿增多，大便干结、便秘，体重无明显减轻。

无特殊不良嗜好，既往无特殊病史、家族史及药物过敏史。

入院时查血常规：白细胞计数9.4×109／L，红细胞计数4.32×1012／L，血红蛋白125g／L，中性粒细胞计数6.3×109／L，血小板计数215×109／L。查血生化：谷丙转氨酶10U／L，谷草转氨酶13U／L，肌酐97μmol／L，尿素氮7.7mmol／L，尿酸404μmol／L。肿瘤标志物：总前列特异抗原48.68ng／ml，游离前列腺特异抗原13.94ng／ml。

体格检查：体温36.8℃、脉搏65次／分、呼吸19次／分、血压128／75mmHg。KPS评分为90分，疼痛评分4分，神志清楚，左侧腹股沟区可触及2个肿大淋巴结，较上次入院时缩小，约1cm×1cm大小，活动度尚可，无压痛等不适，心、肺、腹未见明显异常，左侧下肢轻度指凹性水肿。

【诊断】

前列腺癌。

【药物治疗】

药学监护要点

1﹒癌症镇痛治疗

因为患者的疼痛评分为4分，症状轻微，给予曲马多缓释片镇痛合理。

2﹒化疗药物的器官毒性监护

（1）奥沙利铂以末梢神经炎为特征的周围感觉神经病变，有时可伴有口腔周围、上呼吸道和上消化道的痉挛及感觉障碍。应关注患者有无周围感觉神经病变的出现，患者在两个疗程之间持续存在疼痛性感觉异常和（或）功能障碍时，奥沙利铂用量应减少25%，调整剂量后若症状仍存在或加重，应停药。奥沙利铂输注时要加入250～500ml5%葡萄糖溶液中输注2～6小时。

（2）紫杉醇脂质体用药期间应关注：①过敏反应：主要表现为面色潮红、皮疹，呼吸困难、低血压及心动过速，为了预防发生过敏反应，治疗前30分钟静脉注射地塞米松5～10mg；肌内注射苯海拉明50mg；静脉注射西咪替丁300mg。如发生严重过敏反应，应停药并进行治疗，曾发生过敏的患者不宜再次使用本品；在用药过程中监测患者的血压和心率。②周围神经病变：其发生率为62%，最常见的表现为轻度麻木和感觉异常，严重的神经毒性发生率为6%。③骨髓抑制：为主要限制性毒性，表现为中性粒细胞减少，严重中性粒细胞减少发生率为47%。

3﹒用药教育

①注射奥沙利铂期间要注意避免接触冷的物品，因奥沙利铂引起的急性感觉神经病变遇冷时易触发或加重；②紫杉醇产生的脱发不良反应的发生率为80%，因此对脱发现象应有心理准备，停止化疗后一般可再生新发，因此告诉患者必要时可戴假发度过化疗期；③药师应对患者进行健康教育，使其出院后对定期复查血象和自我监测的必要性有足够的认识，如有特殊不适应随诊；④盐酸曲马多缓释片口服勿嚼碎，需整片吞服，每12小时1片（50mg），服用后可能会出现头晕、呕吐恶心、出汗、嗜睡等不良反应。

总结分析

1﹒癌症镇痛治疗

对癌性疼痛患者，应遵循世界卫生组织（WHO）提出的三阶梯镇痛原则。一般采用数字评分法（NRS），对于1～3分者为轻度疼痛，给予非阿片类镇痛药（如非甾体消炎药）±辅助用药；对于4～6分者为中度疼痛，给予弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助用药；对于7～10分者为重度疼痛，给予强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助用药。该患者NRS评分为4分，为中度疼痛，应给予弱阿片类药物，曲马多属弱阿片类药物，患者使用曲马多缓释片后疼痛缓解。

2﹒化疗药物的器官毒性

（1）奥沙利铂以末梢神经炎为特征的周围感觉神经病变，有时可伴有口腔周围、上呼吸道和上消化道的痉挛及感觉障碍。奥沙利铂总量达780～850mg／m2时，15%患者有慢性的累积性末梢感觉神经病变；奥沙利铂总量达1170mg／m2时，50%患者有慢性的累积性末梢感觉神经病变。患者已行4周期化疗，应注意有无周围感觉神经病变的出现。

（2）紫杉醇的周围神经病变，其发生率为62%，最常见的表现为轻度麻木和感觉异常，严重的神经毒性发生率为6%；还有紫杉醇的骨髓抑制为主要限制性毒性，表现为中性粒细胞减少，严重中性粒细胞减少发生率为47%。

来源：《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》
作者：杜光
页码：235-238
出版：人民卫生出版社