62岁男性，2个月前无明显诱因出现右下肢疼痛，进行性加重。1个月前在当地市中医院诊断为“腰椎间盘突出症”，对症治疗后疼痛未缓解。20天前在当地市人民医院行CT检查示：右侧腰椎、股骨转移癌，肺内占位。近日到医院肿瘤科就诊，诊断为……

基本情况

【病史摘要】

患者，男，62岁，身高164cm，体重48kg，体表面积1.46m2。2个月前无明显诱因出现右下肢疼痛，进行性加重，患者于1个月前在当地市中医院诊断为“腰椎间盘突出症”，对症治疗后疼痛未缓解。20天前在当地市人民医院行CT检查示：右侧腰椎、股骨转移癌，肺内占位。近日到医院肿瘤科就诊，以“骨转移癌”收入院。

无特殊不良嗜好，既往无特殊病史、家族史及药物过敏史。

体格检查：体温37.0℃、脉搏80次／分、呼吸19次／分、血压110／80mmHg，KPS评分为80分。神志清楚，全身浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心脏听诊（－），腹平软，无压痛、反跳痛。腰椎压痛明显。患者入院第2日，查血常规示：白细胞计数10.0×109／L，中性粒细胞计数7.6×109／L，红细胞计数4.6×1012／L。血生化示：Na＋133mmol／L，Cl－95mmol／L，Ca2＋3﹒21mmol／L。该患者以全身CT示：全身多处骨破坏，考虑骨转移瘤；右肺下叶支气管管腔狭窄，相应肺叶背斑片模糊影，考虑阻塞性肺炎；两肺异常密度影，考虑感染，不排外肺内转移可能。

入院第6日给予患者腰椎、颈椎放疗，给予DT30Gy／10F，每周5次。患者自述放疗后腰痛较以前减轻，给予甘露醇减轻水肿，止痛、对症支持治疗，嘱患者注意保护放射野局部皮肤干燥。入院第14日查患者血生化：Ca2＋1﹒8mmol／L，给予钠钾镁钙葡萄糖注射液，补充电解质。

【诊断】

①骨转移癌；②高钙血症。

【药物治疗】

患者痰培养结果：副流感嗜血杆菌。对氨曲南、头孢噻肟钠、亚胺培南、头孢呋辛敏感。

药学监护要点

1﹒癌性骨痛镇痛治疗

骨转移瘤是晚期恶性肿瘤常见的并发症。转移瘤可累及全身各个骨骼，多见于脊柱的胸腰段。骨转移瘤的主要症状是疼痛，肿瘤或病理性骨折累及脊神经、马尾或脊髓，将出现特征性放射痛、束带感或截瘫。其造成的疼痛如不加以控制，除因疼痛影响睡眠、饮食外，还会发展至病理性骨折、功能障碍、高钙血症、骨髓功能抑制和脊髓神经受压引起截瘫等严重并发症。给予本例患者伊班膦酸钠治疗溶骨性骨转移引起的骨痛，出院前给予1枚双氯芬钠栓剂。故药师在查房时做好患者疼痛、高钙血症、骨髓功能抑制、骨折等方面的监护。

2﹒双膦酸盐的药学监护

药师应密切关注使用伊班膦酸钠后血清中钙、磷、镁以及血清肌酐的水平，如出现血清中钙、磷和镁的含量过低，当发生有临床意义的低血钙时，应静脉给予葡萄糖酸钙以升高血钙。

3﹒患者教育

①使用伊班膦酸钠时会出现体温升高，有时也会出现类似流感的症状，例如发热、寒战、类似骨骼和（或）肌肉疼痛的情况，需事先向患者交代；②药师交代患者高血钙可导致神经肌肉激惹性降低，胃肠道平滑肌张力降低，引起食欲缺乏、腹胀、便秘、恶心呕吐、反酸和上腹痛等；③药师应该嘱患者限制摄入含钙量高的食物，如乳类、豆类、干果类、蛋类、虾皮等，嘱尽量多饮水，增加尿量，同时可增加钙的排出。

总结分析

1﹒治疗方案评价

骨转移瘤是晚期恶性肿瘤常见的并发症。引起骨转移的常见肿瘤依次为乳腺癌、前列腺癌、甲状腺癌、膀胱癌、肺癌、肾癌和恶性黑色素瘤等。骨转移瘤的治疗目的是减轻症状，预防骨折等相关并发症，提高生活质量和延长生存期。恶性肿瘤骨转移的主要治疗方法包括药物治疗、放疗、手术治疗。给予患者腰椎、颈椎放疗，剂量DT30Gy／10F，每周5次。同时使用甘露醇减轻水肿，对症支持治疗。

2﹒癌性骨痛治疗

骨转移性疼痛对阿片类药物属半反应或无反应，联合应用止痛药非常重要，非甾体类药物是必不可少的。应用止痛药物是治疗骨转移疼痛的主要方法，口服止痛药是控制癌症疼痛的首选。常用的方案是非甾体类药＋阿片类药，必要时加用精神药物（如抗抑郁药、抗惊厥药物等）。患者出院时带药羟考酮控释片，以控制患者的疼痛。

3﹒双膦酸盐的治疗

少数患者使用伊班膦酸钠后可出现体温升高，有时也会出现类似流感的症状，例如发热、寒战、类似骨骼和（或）肌肉疼痛的情况。在大多数情况下，不需要专门治疗，几小时或几天之后，症状会自动消失。个别病例还会出现胃肠道不适。由于肾钙的排泄减少，常伴有血清磷水平降低（通常不需治疗）。当发生有临床意义的低血钙时，应静脉给予葡萄糖酸钙或其他钙溶液以升高血钙。

来源：《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》
作者：杜光
页码：270-272
出版：人民卫生出版社