16岁女中学生，10天前开始反复发热，体温波动于37～42℃，热型不定，伴咽痛，干咳无痰，全身点状红色皮疹。2天前出现右肩关节、右膝关节疼痛，活动受限。于1天前就诊于当地县医院，查血常规提示白细胞及中性粒细胞分类增高，胸片提示急性支气管炎。给予第三代头孢菌素类抗生素抗感染治疗无效，急诊收住入院。该患者患有……

【病情介绍】

患者，女性，16岁，中学生。主因“反复发热伴咳嗽10天”于2010年1月31日就诊。10天前开始反复发热，体温波动于37～42℃，热型不定，伴咽痛，干咳无痰，全身点状红色皮疹，2天前出现右肩关节、右膝关节疼痛，活动受限，于1天前就诊于当地县医院，查血常规提示白细胞及中性粒细胞分类增高，胸片提示急性支气管炎。给予第三代头孢菌素类抗生素抗感染治疗无效，急诊收住入院。既往史、个人史、家族史无特殊，未婚未育，否认药物、食物或其他特殊过敏史。

体格检查：T 37.2℃，P 112次/分，R 20次/分，BP 108/72mmHg，自主体位，双手掌可见数个散在红色皮疹（见文后彩图4-1），大小约0.5cm×0.4cm，压之不退色。全身浅表淋巴结无肿大。颈无抵抗，双肺未闻及啰音。心率112次/分，律齐，A2=P2，心尖区可闻及2/6级收缩期杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。右膝关节肿胀，皮肤红，压痛明显，活动受限，皮温高于左侧；右肩关节红肿，皮温高，压痛明显，活动受限。

入院诊断：发热原因待查，支气管炎？贫血原因待查

诊治经过：入院后查血常规示WBC 7.1×10⁹/L，N 81.6%，Hb 106g/L，PLT 225×10⁹/L乳酸脱氢酶409IU/L，肌酸激酶361IU/L，肌钙蛋白I 2.58ng/ml。NAP积分210分，C-反应蛋白163mg/L，血沉40mm/h，抗“O”137IU/L，自身免疫全套阴性，体液免疫全套：IgM 2.410g/L，补体C3 0.81g/L，补体C4 0.07g/L，抗角蛋白抗体阴性。抗环胍氨酸抗体及抗中性粒细胞胞质抗体阴性。埃可病毒抗体IgG 122.43U/ml。β2微球蛋白（血）1.97mg/L。全腹B超：脾形态饱满。胸片+右肩、右膝X线片：双肺纹理增多、增粗，余关节诸骨未见明显异常。心电图：T波低平。入院第1天考虑病毒合并细菌混合感染，给予头孢哌酮-他唑巴坦抗感染，利巴韦林抗病毒等治疗，发热未退，体温最高仍达39℃。入院第4天血培养口头报告革兰阳性菌。心脏彩超：①二尖瓣后叶脱垂伴反流+++～++++；②二尖瓣上异常回声，考虑赘生物形成可能，考虑感染性心内膜炎，改为大剂量青霉素1280万U/d抗感染，体温未退。

入院第5天患者诉头痛，查体颈部有抵抗，行头颅MRI（图1）示右侧额、顶叶白质区和右基底节区、左侧小脑内多发性病变，颅内感染性病变合并脑膜炎。

图1入院第5日行头颅MRI示右侧额、顶叶白质区和右基底节区、左侧小脑内多发性病变，颅内感染性病变合并脑膜炎

入院第6天血培养回报：金黄色葡萄球菌，对万古霉素敏感，遂改为盐酸万古霉素（2.0g/d）联合硫酸异帕米星（400mg/d）抗感染，此后体温逐渐降至正常范围。复查血常规、cTnI恢复正常。复查心脏彩超示二尖瓣后叶部分腱索断裂伴反流（++++），赘生物消失。颅脑MRI（图2）示右侧额叶、左侧小脑半球病变基本吸收，右侧顶叶病变明显吸收，右侧豆状核病变有所吸收，脑膜强化程度有所减轻。入院第39天患者出院并前往其他医院进行心脏手术。

图2 入院第18日复查颅脑MRI示右侧额叶、左侧小脑半球病变基本吸收，右侧顶叶病变明显吸收，右侧豆状核病变有所吸收，脑膜强化程度有所减轻

最终诊断：急性感染性心内膜炎，颅内多发感染。

重要提示

1．年轻女性，急性起病，以反复高热为主要症状。
2．体检发现手掌Janeway损害，心脏杂音。
3．B超提示脾轻度肿大，轻度贫血，颅内迁移性脓肿发生。
4．二维超声心动图：二尖瓣脱垂，赘生物形成。
5．血培养明确病原菌，经过规范盐酸万古霉素+氨基糖苷类抗生素抗感染治疗有效。

【讨论】

这是一例典型的急性感染性心内膜炎病例。患者为年轻女性，有反复高热、关节疼痛等病史，手掌小瘀斑，尿中少量蛋白，入院初首先考虑为风湿热、结缔组织病可能，查肌钙蛋白增高，入院第2天一度考虑存在病毒性心肌炎可能，给予抗病毒、糖皮质激素等治疗，但效果不佳。第4天血培养口头报告革兰阳性菌感染，考虑更为多见的草绿色链球菌感染可能性大，故改为大剂量青霉素抗感染，热未退。第6天血培养结果报告金黄色葡萄球菌，二维超声心动图提示有赘生物形成。

根据感染性心内膜炎（IE）诊断标准（采用改良的Duke标准），符合以下2项条件之一即可确诊感染性心内膜炎：①经病理学证实，赘生物、栓子或心内脓肿内存在细菌或有赘生物的心内膜活动性炎症改变；②临床确诊：符合2项主要标准，或1项主要标准+3项次要标准，或5项次要标准。

诊断IE的主要临床标准包括：①2次血培养阳性，且为同一病原菌；②超声心动图发现心内膜受累依据。次要标准包括：①存在易患因素；②发热≥38℃；③血管现象；④免疫现象；⑤不符合主要标准的血培养阳性或致IE的细菌感染的血清学证据。至此明确诊断疾病及病原菌，改用盐酸万古霉素联合氨基糖苷类抗生素抗感染4周痊愈出院。

对于该病例有以下体会：该患者为年轻女性，既往无基础心脏疾病史，以发热为主要症状，全身中毒症状不明显，临床上容易造成误诊，笔者在入院之初一度误诊为结缔组织病、病毒性心肌炎等疾病，与对感染性心内膜炎的认识不足有关。急性感染性心内膜炎往往起病急、病情较重，多累及正常瓣膜，且近年来因抗生素滥用造成临床症状不典型，容易与其他疾病造成混淆，进而导致误诊。希望通过本病例加强急诊科医师，尤其是基层急诊科医师对本病的认识，减少误诊的发生率。

【专家析评】

根据文献报道，18%～20%的亚急性感染性心内膜炎发生于心脏正常者，其发生急性感染性心内膜炎的比例更高，可达50%～60%。心脏正常何以发生急性感染性心内膜炎，其机制不完全清楚，可能与急性感染性心内膜炎的致病菌多为金黄色葡萄球菌、链球菌等有关。这些细菌毒力强、繁殖快、数量多，具有高度侵袭性和黏附心内膜的能力，金黄色葡萄球菌在攻击正常组织方面有特殊的毒力。文献报道，近年来IE的基础心脏病构成比已发生变化，尽管仍以风湿性心瓣膜病为首位，但原无器质性心脏病IE所占比例明显增加，已上升至第2位。其原因可能与下列因素有关：①近年来由于抗生素的广泛应用，风湿性心瓣膜病发病率已下降，使得其他心脏病构成比上升；②近年来各种诊疗技术的开展，尤其是经血管创伤性技术，为病原菌感染创造了条件；③应用激素和免疫抑制剂的患者易引起感染；④耐药菌株增多，毒力强的化脓菌（如金黄色葡萄球菌）感染率明显增多。无基础心脏病的感染性心内膜炎多为急性发作，对伴有持续发热及心脏杂音改变的青壮年患者，应提高警惕以便早期诊断治疗。

此病例较典型，急性起病，出现高热、心脏杂音，周围体征（Janeway损害）、脾大、贫血、迁移性脑脓肿。血培养确定病原菌，超声心动图发现赘生物可明确诊断。抗微生物药物治疗为最重要的治疗手段，根据药敏结果选用抗生素，需要早期、充分、大剂量和长疗程治疗，疗程可达4～6周。

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《急诊临床病案评析：感染与心血管性疾病》
作者：陈旭岩 王仲
页码：16-20
出版：人民卫生出版社