53岁男性，因咳嗽6个月，门诊诊断右肺癌入院。既往精神分裂症3年。患者临床分期为cT2bN2M0 ⅢA期，且病灶为中央型，病变邻近隆突，暂不考虑手术治疗，经放疗科会诊后考虑行同步放化疗，如何选择方案？药学监护要点有哪些？

患者，男性，53岁。身高157cm，体重72kg，体表面积1.73m²。因“咳嗽6个月”入院。既往精神分裂症3年，血压最高136/96mmHg，自服药物控制可。无家族遗传史，否认药物食物过敏史及不良生活习惯史。

患者2018年1月无明显原因出现间断性咳嗽，偶伴咯血，无发热、胸痛、声音嘶哑，未治疗。2018年3月6日行胸部CT：右肺上叶占位，68mm×63mm×41mm；纵隔内见多个较大淋巴结。2018年3月20日行气管镜：右主支气管开口外侧见新生物。局部活检免疫组化显示：低分化鳞癌。头颅MRI平扫、腹部彩超、ECT检查，均未见远处转移灶。目前患者神志清，精神差，门诊诊断右肺癌入院。

患者入院后查体：T 36℃，P 89次/min，R 19次/min，BP 127/79mmHg，ECOG 0分，疼痛0分。神志清，浅表淋巴结未触及肿大。呼吸节律正常，双肺音清，未闻及干湿啰音。腹部无压痛，双下肢无水肿。

诊断：右肺中央型低分化鳞癌cT2bN2M0 ⅢA期。

患者临床分期为cT2bN2M0 ⅢA期，且病灶为中央型，病变邻近隆突，暂不考虑手术治疗，经放疗科会诊后，考虑可以行同步放化疗。患者于2018年4月8日行紫杉醇（75mg/m² iv.drip d1）+顺铂（75mg/m² iv.drip分d1、d2）方案化疗，具体用药方案见表1。

表1 用药方案

（一）治疗方案评估

1.患者评估

（1）男性，53岁，临床诊断为右肺中央型低分化鳞癌cT2bN2M0 ⅢA期。
（2）既往精神分裂症3年，服药可控。

2.治疗方案选择

根据《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南（2018年第5版）》，对于拥有不同的治疗方案（手术、放疗或化疗）的临床ⅢA期肿瘤患者，建议进行多学科评估。根据患者胸部CT表现，患者不适合行手术治疗，经放疗科会诊后行同步放化疗。对于肺鳞癌患者，指南推荐选用紫杉醇、吉西他滨、多西他赛等含铂两药方案。由于该患者拟行同步放化疗，考虑吉西他滨可能导致药物性肺损伤，因此，选用紫杉醇联合铂类方案化疗。

（二）药学监护要点

1.药物治疗方案分析评价

（1）止吐治疗：

患者本次入院行紫杉醇联合顺铂方案化疗，化疗期间给予格拉司琼预防性止吐治疗。根据《NCCN止吐治疗临床实践指南》，TP方案为高致吐风险化疗方案，故化疗前应给予5-HT3受体拮抗剂+DXM+NK-1受体拮抗剂三联药物预防性止吐治疗。该患者仅选择格拉司琼（5-HT3受体拮抗剂）预防恶心呕吐，止吐效果可能欠佳，建议联用NK-1受体拮抗剂（阿瑞吡坦）。

（2）抗肿瘤治疗：

本次抗肿瘤治疗选择紫杉醇（75mg/m² iv.drip d1）+顺铂（75mg/m² iv.drip分d1、d2）方案，方案及药物选择均符合上述指南推荐。

2.治疗过程监护

（1）给药顺序：

化疗时应先输注紫杉醇再输注顺铂，若先输注顺铂会使紫杉醇清除率降低大约30%，加重骨髓抑制等不良反应。

（2）紫杉醇治疗过程监护：

患者输注紫杉醇之前应仔细询问患者过敏史，并提前使用苯海拉明、地塞米松及西咪替丁予以预防。在给患者开始注药30分钟内，护理人员和患者家属尽可能在患者身边陪护，每隔15分钟对患者的心率、血压及呼吸情况进行1次记录。

（3）顺铂治疗过程监护：

顺铂静脉滴注时需避光。顺铂可与铝相互作用生成黑色沉淀及气体，故药物不能接触含铝器具。

3.不良反应监护

（1）过敏反应的预防和处理

①过敏反应监护：紫杉醇输注过程中每隔15分钟对患者的心率、血压及呼吸情况进行1次记录。②治疗推荐：紫杉醇治疗周期中过敏反应的发生率为21%，首次过敏反应最常见于开始治疗的2个周期中，通常于开始输注的第一个小时中出现严重的症状，最常见的有呼吸困难、低血压和胸痛。如果患者出现皮肤瘙痒、胸闷、心悸等，应及时告知医师，根据情况缓输、停药或氧气治疗，同时对患者实施心理护理干预。

（2）血液系统毒性的预防和处理

①血液系统毒性监护：骨髓抑制是紫杉醇的主要剂量限制性毒性。最常见的血液学不良反应为剂量相关的中性粒细胞减少，有68%的患者出现严重的中性粒细胞减少。紫杉醇治疗的第一周期中，58%的患者出现严重的中性粒细胞减少。建议患者定期监测血常规。②治疗推荐：使用粒细胞集落刺激因子升白治疗。

（3）恶心呕吐的预防和处理

①治疗推荐：该患者使用的化疗方案为高度致吐风险，但化疗期间仅以格拉司琼预防性止吐，止吐效果可能欠佳。根据《NCCN止吐治疗临床实践指南》，如果患者出现突破性恶性呕吐，可以给予奥氮平、劳拉西泮、甲氧氯普胺等药物对症治疗。②患者教育：治疗期间建议清淡饮食，少食多餐。

（4）肾毒性的预防和处理

①治疗推荐：肾毒性是顺铂的剂量限制性毒性。单次中、大剂量用药后，偶尔会出现轻微、可逆的肾功能障碍，可出现轻度血尿。多次高剂量和短期内重复用药，会出现不可逆的肾功能障碍，严重时出现肾小管坏死。为预防肾毒性，可在用药前后大量补液，以降低顺铂血药浓度，增加其肾脏清除率；并可加用甘露醇，以加速肾脏的排泄。治疗过程中注意保持水、电解质平衡。②患者教育：化疗期间建议大量饮水，从顺铂治疗前一天开始，保证之后三天每日尿量2000～3000ml。

（5）耳毒性的预防和处理

①治疗推荐：患者顺铂治疗后可能出现耳鸣和高频听力降低，多为可逆性，无须特殊处理。②患者教育：关注治疗期间听力是否出现变化；避免同用可能有耳毒性药物，如氨基糖苷类抗生素，或应用其他药物治疗前告知医生目前行含铂方案化疗。

（环球医学编辑：常路）

来源：《肿瘤药物治疗的药学监护》
作者：杜光 国家卫生健康委医院管理研究所药事管理研究部 国家医院药事管理质量控制中心 吴永佩 颜青 高申
页码：93-96
出版：人民卫生出版社