1/3的局部晚期食管癌患者新辅助放化疗后，切除标本达到病理学完全缓解。这部分患者是继续手术，还是积极复查，发现问题后再手术，是个艰难的抉择。

2022年3月，发表在《Ann Surg》的一项系统评价和荟萃分析，或可供临床医生们参考一二。

新辅助放化疗后临床完全缓解者 食管切除术与积极监测各有利弊难取舍

引入新辅助治疗后，局部晚期食管癌患者的总生存率有所提高。据报道，新辅助放化疗（nCRT）后，25%～30%的患者病理学完全缓解。这种相对较高的病理学完全缓解率，使得人们重新考虑nCRT后标准食管切除术的获益。由于食管切除术与术后死亡率（1%～5%）和发病率（50%）显著相关，因此避免无益手术的优势似乎很明显。因此，针对临床完全缓解（cCR）患者提出了一种积极监测策略。

如果在nCRT后临床应答评估期间未检测到残余肿瘤，则认为患者临床完全缓解。随后的食管切除术，可能仅适用于经证实或高度怀疑有残留疾病的患者。然而，nCRT后用积极监测代替标准食管切除术，也有潜在危害。既往已确定，在临床应答评估期间，结合使用内镜bite-on-bite活组织检查、内镜超声和可疑淋巴结的细针穿刺，仍有10%的实质性残余肿瘤漏检（＞10%的残余肿瘤）。这些患者被错误地认为达到病理学完全缓解。nCRT后漏检的残留局部区域癌细胞，可能进展为局部不可切除的复发或远处转移，可能导致总生存率下降。此外，由于积极监测有局部复发风险，可能需要延期进行食管切除术，所以可能会导致患者产生焦虑感。

目前正在进行两项随机对照研究。这些研究的长期结果预计在2026年才会发布。已经发表的几项比较积极监测与标准食管切除术的研究，规模较小且大多为回顾性研究。这些研究均没有足够的效力，为任何一种策略提供令人信服的证据。

最新系统评价和荟萃分析：积极监测与标准食管切除术 总生存率相当

发表在《Ann Surg》的该项系统评价和荟萃分析，旨在比较nCRT后临床完全缓解患者接受积极监测vs标准食管切除术的总生存率。

联系作者以获取个体患者数据。使用随机或倾向评分匹配数据的随机效应荟萃分析，比较总生存率和无进展生存率。评估局部复发率。研究方案已注册（PROSPERO:CRD4200167070）。

共鉴别出7项研究，包括788名患者，其中在随机化或倾向评分匹配后，产生196名积极监测患者和257名标准食管切除术患者。所有作者都提供了个体患者数据。

积极监测患者的全因死亡风险，在意向治疗分析中为1.08[95%置信区间（CI）：0.62～1.87，P=0.75]，在按方案分析中为0.93（95%CI:0.56～1.54，P=1.75）。

积极监测患者的进展或全因死亡风险为1.14（95%CI:0.83～1.58，P=0.36）。积极监测期间的5年局部复发率为40%（95%CI:26%～59%）。95%因局部复发而接受延期食管切除术的积极监测患者，进行了根治性切除。

因此，同步放化疗后临床完全缓解患者，接受积极监测或标准食管切除术的总生存率相当。在积极监测中必须进行诊断性随访，如果局部复发，应向可手术患者提供延期食管切除术。

为预防不可切除的复发 积极监测期间必须频繁诊断随访

对于在nCRT后临床完全缓解的局部晚期食管癌患者，积极监测的作用存在争议。在本荟萃分析中，未观察到总生存率或无进展生存率存在显著统计学差异。在积极监测期间，40%的患者发生局部复发（伴有或不伴有同步远处转移），其中大多数（34%）发生在2年内。在积极监测期间，对于孤立的局部复发进行延迟食管切除术，95%的患者达到显微镜下根治。

积极监测期间发生孤立局部复发的患者中，近一半未进行延迟食管切除术，其原因主要为患者拒绝或不适合手术。拒绝手术或不适合手术的患者，显然无法纳入标准食管切除术组中，这导致两个研究组在不同数据集中存在很大的选择偏倚。这种选择偏倚也反映在偏倚风险评估中，因为预期干预的偏差对总体偏倚风险评估有重大影响。虽然倾向评分匹配用于纠正大多数混杂因素，但并非所有混杂因素都可以匹配掉，因此选择偏倚仍然发生作用。

因此，该荟萃分析的按方案分析很可能反映了系统地为患者提供积极监测的情况，但只包括那些适合手术并愿意接受延期食管切除术的患者，而在回顾性研究中并非如此。即使存在这种有利于标准食管切除术的选择偏倚，两组之间的总生存率在统计学上也没有显著差异。此外，当对孤立的局部复发患者进行延期食管切除术时，95%的患者实现了根治性切除。因此，在开始积极监测之前，重要的是要向患者强调局部复发率（5年后高达40%）以及在孤立局部复发情况下需进行延迟食管切除术的相关性。为了防止不可切除的孤立性复发，在积极监测策略中，必须频繁进行诊断随访。

此外，鳞状细胞癌患者病理学完全缓解的机会更大。然而，近1/4的腺癌患者也病理学完全缓解。没有迹象表明，与鳞状细胞癌相比，腺癌的临床应答评估检测的准确性较低。因此，与鳞状细胞癌患者相比，未发现腺癌患者会更多漏检残留肿瘤。虽然鳞状细胞癌患者病理学完全缓解先验概率（priori chance）更高，但研究人员认为积极监测策略对腺癌患者也有益。本研究的补充数据支持这一假设。

不过，当前主要问题仍然是，对局部晚期食管癌的积极监测，是否已准备好用于临床实践。据报道，患者的需求很高，一些患者愿意在一定程度上牺牲生存率，以降低必要的食管切除术的风险。两项随机研究目前正在比较积极监测与标准食管切除术，并将明确回答积极监测是否非劣效于食管切除术。这些研究的长期结果可能到2026年才会发布。在此期间，临床医生将不得不依赖非随机性数据。本研究结果可用于放化疗后临床完全缓解患者是否选择积极监测策略讨论的参考。

（选题审校：应颖秋 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Ann Surg. 2022 Mar 1;275(3):467-476.
Chemoradiotherapy Followed by Active Surveillance Versus Standard Esophagectomy for Esophageal Cancer: A Systematic Review and Individual Patient Data Meta-analysis
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34191461/