中国是食管癌（EC）大国，因此高发地区很早就开展了食管癌筛查项目。另外，我国的主要组织学类型也与西方国家有所不同。那么，有无食管癌筛查地区生存率有多大差异？中美两国的生存率又有多大差异？2022年8月，发表在《Int J Cancer》的一项研究回答了这两个问题。

中美食管癌的主要组织学类型和筛查举措不同 生存情况或也有差异

食管癌是全球第七常见癌症和第六癌症死亡原因。中国是全球食管癌人数最多的国家，全世界一半以上的新发食管癌病例和死亡病例都发生在中国。食管癌最常见的组织学亚型包括鳞状细胞癌和腺癌，其主要差异在于危险因素和流行病学。食管癌预后较差，主要是由于其早期无症状和诊断时多处于晚期。

一份全球癌症生存分析报告（CONCORD-3）显示，在大多数国家，食管癌的5年年龄标准化生存率为10%～30%。在过去10年中，食管癌的诊断和治疗取得了显著进展，可能延长了生存期。之前基于17个癌症登记处数据的一项研究显示，中国食管癌患者的5年相对生存率，从2003年～2005年的20.9%上升到2012年～2015年的30.3%。最近，一项基于人群的研究表明，在7个高收入国家中，腺癌的生存率高于鳞状细胞癌。然而，中国鳞状细胞癌和腺癌患者的生存情况，仍不清楚。

中国和美国，食管癌患者的主要组织学类型不同，生存估计或生存趋势也可能不同。鉴于食管癌疾病负担沉重，中国政府启动了一些筛查项目，包括两项分别于2005年和2007年在农村地区启动的癌症筛查和早期发现项目（均覆盖食管癌），以及2012年启动的中国城市癌症筛查项目。

来自中国一些高危地区的研究结果，支持鳞状细胞癌内镜筛查具有死亡率获益。然而，由于在美国该病的发病率低，所以未进行食管癌筛查，或认为其不可行。由于胃癌疾病负担较高，所以日本和韩国实施了大规模的上消化道系列或内镜检查胃癌筛查项目。这些筛查项目可能有助于早期发现食管癌，从而提高生存率。因此，中国实施筛查项目，可能部分解释了为何食管癌生存率与美国有差异。

最新研究：中美两国食管癌的5年相对生存率均增加 但中国比美国好太多

发表在《Int J Cancer》的该项研究，根据中国全国范围内基于人群的癌症登记处最新数据，按亚型、性别、地理区域和年龄组，分析食管癌的总体相对生存期。

次要目的是基于监测、流行病学和最终结果（SEER）项目，比较美国同一时期诊断患者的生存估计。

使用了来自中国64个癌症登记处的数据，其中包括2008年至2015年诊断的食管癌患者，并随访到2017年12月31日。

按照亚型、性别、年龄组、城市或农村地区，分析2008~2017年的年龄标准化的5年相对生存率。按日期（2008～09年、2010～11年、2012～14年和2015～17年）对生存率进行分层。

通过对来自SEER 18项目的数据进行计算，来估计美国食管癌患者的生存。进一步比较了中国人群内镜筛查项目覆盖地区和未覆盖地区的生存情况。

共有129962条记录被纳入生存分析。结果显示，2008～2017年，中国和美国腺癌和鳞状细胞癌的年龄标准化5年相对生存率均有所增加。

2015～2017年，中国两种亚型的5年生存率均优于美国（鳞状细胞癌：36.9% vs 18.5%，腺癌：34.8% vs 22.3%）。中国筛查区两种亚型生存率显著高于非筛查区（鳞状细胞癌：40.6% vs 32.8%；腺癌：43.0% vs 31.3%）。

因此，按亚型划分，中美两国食管癌患者的生存存在差距。该研究结果可能支持以人群为基础的内镜筛查对生存有益，并可能为两国的政策决策提供信息。

中国食管癌生存率优于美国 筛查功不可没

该研究利用中国最新的癌症登记数据，报道了2008～2017年中国各亚型食管癌的相对生存率。结果表明，在中国和美国，腺癌和鳞状细胞癌的生存率都有所提高。食管癌生存率的提高，是多种因素共同作用的结果，包括诊断和治疗方法进步、综合治疗方式的进步以及更好的营养支持治疗。

手术是局部食管癌的主要治疗。近年来，由于分期技术、术后护理和手术经验的改进，手术的发病率和死亡率均显著下降。此外，一些随机试验表明，术前放化疗或围术期化疗可显著提高可切除局部晚期食管癌患者的生存率。最近的CROSS研究显示，鳞状细胞癌患者放化疗-手术组和手术组的10年总生存率分别为46%和23%，腺癌患者分别为36%和26%。正电子发射断层扫描（PETCT）可改善食管癌的基线分期，这可能有助于分期特异性治疗决策。此外，食管癌生存率的增加也可能是由于对BE（腺癌的癌前病变）患者的内镜筛查或监测，或统计学偏倚（如领先时间偏倚）所致。

研究还显示，在中国，腺癌和鳞状细胞癌的生存率相似，而在美国，腺癌患者比鳞状细胞癌患者有生存优势，这与其他西方国家的情况一致。这种差异可以用两国不同的防控策略来解释。在中国，中国政府已经启动了一些食管癌（包括腺癌和鳞状细胞癌）的内镜筛查项目。然而，在美国，指南只建议对BE患者进行内镜监测。此外，美国局部鳞状细胞癌患者比例下降，也可能是美国腺癌和鳞状细胞癌生存率存在差距的原因。按亚型，可预测食管癌患者生存的其他因素，包括合并症、吸烟和饮酒，也可能不同。未来的研究应该探索这两种组织学类型食管癌存活的潜在原因。

该研究还发现，中国食管癌患者的5年生存率高于美国，但总体癌症生存率则相反。这些差异可能与中国患者的早期诊断部分相关。此外，中国的分期特异性生存率也优于美国。美国食管癌I、II、III、IV期患者的5年生存率分别为46.9%、26.4%、18.2%、5.4%（基于SEER数据库），远低于中国的数据75.2%、51.6%、38.5%和25.4%,。研究者认为，这至少在一定程度上是因为外科医生经验丰富，以及由于中国病例众多，且食管癌手术集中在区域医疗中心进行。更重要的是，人群意识和医疗保健系统不同，可能解释了中国和美国在生存方面的一些地区差异。

该研究观察到，食管癌生存的城乡差异仅在中国存在，农村高于城市。筛查可能是城市与农村食管癌生存率有差异的一部分原因，因为在2012年之前，癌症筛查项目只在中国农村地区实施。另外，与许多其他国家的结果一样，在这两个国家，女性患者的生存率普遍高于男性患者。女性食管癌患者有生存优势，部分原因可能是两种性别之间的预后因素有差别，例如吸烟和饮酒的流行率，合并症和/或出现症状时的分期。此外，尽管考虑了背景死亡率，但仍观察到老年人群的生存劣势。这可能是由于老年患者合并症较多，更容易在较晚期得到诊断，接受治疗的可能性较低，且社会经济地位处于劣势，这意味着老年患者需要更多的关注。

为了确定中国较好的生存率是否因筛查项目的实施所致，该研究还比较了中国筛查区和非筛查区食管癌的生存率。结果显示，筛查地区5年生存率确实更好，这支持了上述假设。内镜检查可以识别不典型增生或早期食管癌，可以内镜治疗。而且虽然筛查覆盖率较低，但内镜筛查发现的食管癌患者的早期检出率和治疗率均在80%以上。早期发现和早期治疗可能是生存率相对较高的原因。另外，与非筛查区相比，筛查区医院床位相似（衡量医疗质量的指标）和GDP水平较低（衡量经济发展的指标），这支持了筛查对两类地区生存差异的影响。虽然筛查带来的生存优势是对观察到的现象的合理解释，但还需要更多的研究来进一步验证、探索和解释筛查偏倚。

研究人员指出，将重点放在一级预防上，仍然是减少食管癌负担的关键，特别是在基于人群的筛查缺乏成本效果的低发病率国家。作为食管癌最常见的组织学亚型，腺癌和鳞状细胞癌在危险因素和流行病学上存在差异。鳞状细胞癌与烟酒消耗密切相关，而腺癌与肥胖、胃食管反流病（GERD）和Barrett's食管关联更大。

在高收入国家，与鳞状细胞癌的发病率下降相反，腺癌的发病率迅速上升，甚至超过鳞状细胞癌的发病率。腺癌呈增加趋势可能是由于肥胖和胃食管反流增加与幽门螺杆菌感染水平降低相平行，而鳞状细胞癌呈减少趋势可能与吸烟流行率下降有关。因此，应采取广泛的预防措施，如控制吸烟和饮酒、促进健康饮食和控制体重，以减少这两个国家的食管癌病例数量。

（选题审校：门鹏 编辑：余霞霞）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Int J Cancer. 2022 Aug 1.
The survival of esophageal cancer by subtype in China with comparison to the United States
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35913753/