乙酰水杨酸，即阿司匹林，已应用百年，但其新用途还在不断挖掘中。2022年8月，冰岛和挪威学者发表在《J Intern Med》的一项长期全国性研究表明，肺炎球菌肺炎患者使用乙酰水杨酸，可提高生存率，1年时这一效果仍然很明显。

肺炎患者常出现心血管并发症 乙酰水杨酸或能带来获益

肺炎是一种非常常见的疾病，死亡率却很高。即使在新冠疫情之前，估计每年有200万人死于肺炎。

全球的社区获得性肺炎住院成人中，肺炎链球菌（肺炎球菌）是最常见的病原体之一。重要的是，仅少数肺炎球菌肺炎病例与菌血症或脓毒症相关，血培养阳性可确定病因。

据报道，27%～32%的肺炎患者在入院后30天内出现心血管并发症，其中一半在24 h内发生。虽然这些并发症在第1天最为突出，但与年龄匹配的对照组相比，这些肺炎患者数月或数年内的风险仍可能会增加。与细菌性肺炎相关的心血管风险，高于无菌血症的肺炎和其他呼吸道感染：呼吸道感染越严重，心血管风险升高的持续时间越长。

一项回顾性研究发现，在侵袭性肺炎链球菌感染后的前3天，心梗风险增加20倍，卒中风险增加26倍，呼吸道病毒感染的风险小幅增加。

乙酰水杨酸可减少血小板聚集，抑制环氧化酶1和前列腺素的产生。此外，当用于二级预防时，乙酰水杨酸可降低心梗和脑梗风险。乙酰水杨酸对社区获得性肺炎患者的潜在获益，仍有争议，一些研究表明短期死亡率降低，而其他研究未能发现这一显著的短期获益。

乙酰水杨酸是一种低成本仿制药，在没有处方的情况下广泛使用，导致无法使用处方数据库中的信息考察其疗效。肺炎的病因包括多种潜在微生物，其中一些临床病程可能有所不同。因此，研究由单一病原体（如肺炎链球菌）引起的重症肺炎这一明确且详细的患者队列，是解决这一问题的合适方法。

冰岛研究：肺炎球菌肺炎患者给予乙酰水杨酸 90天和1年生存率都提高

发表在《J Intern Med》的该研究，评估了使用乙酰水杨酸与细菌性肺炎球菌肺炎后1年生存率的相关性。

回顾冰岛1975年～2019年所有细菌性肺炎球菌患者。研究队列由≥18岁的症状和影像学结果符合肺炎个体组成。使用倾向评分加权法（逆概率加权法）评估30天、90天和1年的生存率差异。由于非比例性，对30天生存率在7天进行分割和分层。

共识别出815例肺炎球菌肺炎发作（中位年龄67岁，女性48%）。使用倾向评分加权的Cox回归显示，乙酰水杨酸与30天生存率相关，平均风险比（HR）为0.60（95%置信区间[CI] 0.34～1.05）。

7天内观察到生存率显著改善（HR=0.42，95% CI 0.19～0.92），但在7～30天内没有观察到显著差异（HR=1.08，95% CI 0.46～2.55）。

乙酰水杨酸与90天（HR=0.53，95% CI 0.32～0.87）和1年（HR=0.48，95% CI 0.31～0.75）的生存率相关。

因此，肺炎球菌肺炎患者入院时使用乙酰水杨酸，与确诊1年后死亡率显著降低相关。乙酰水杨酸用于治疗肺炎和其他感染综合征，值得进一步研究。

老年患者或长期有炎症 使得乙酰水杨酸几个月后还在发挥作用

在这项跨越45年的肺炎球菌肺炎大型全国队列研究中，诊断时使用乙酰水杨酸与90天和1年生存率提高相关。观察结果表明，乙酰水杨酸对中期生存率（90天～1年）有保护性作用，HR为0.5～0.6。然而，对30天生存率的假设不成立，并且在这段时间内效果显著不同。在7天内观察到生存率显著改善，但在7～30天内没有。

诊断后的最初几天死亡率最高；然而，非乙酰水杨酸治疗患者最初几天的死亡比例高于乙酰水杨酸治疗患者。即使没有调整，生存曲线也表明乙酰水杨酸对患者有合理的保护作用。这组患者的死亡风险最高，年龄大、疾病更严重、诊断时潜在的合并症更多。在各种不同的敏感性分析中，结果稳健。

想要解释30天内观察到的乙酰水杨酸的时变效应，并不简单。最初几天观察到的获益，可以解释为对急性感染后前3天的急性心血管事件发生率显著增加具有保护作用。强调这种可能性的依据，是推荐使用乙酰水杨酸和其他措施紧急治疗心梗。乙酰水杨酸在7～30天内没有显著的保护作用，这一事实很难解释，但可能是由于急性炎症发作后治疗效果降低，或只是表示在这段时间内缺乏统计功效。

肺炎时的心血管并发症是由多种因素引起，包括低氧血症、心肌损伤、炎症反应、斑块不稳定、血小板活化和冠状动脉灌注减少。最后，肺炎球菌抗原持续存在，可导致慢性炎症反应，这也可能起作用。

炎症在许多慢性病的发病机制中起作用，在肺炎等触发事件后，老年患者解决炎症的能力往往受损，导致长期过度炎症状态。与侵袭性肺炎球菌肺炎相关的压力和炎症增加，可能会暴露并加速未诊断或亚临床心血管疾病，其影响可能远远超出感染期，使得乙酰水杨酸可在随后的几个月内都发挥作用。因此，可能需要超过30天的观察，来阐明诊断肺炎后乙酰水杨酸用药的长期获益。乙酰水杨酸在由其他病原体引起的肺炎和其他感染综合征中的潜在获益，也值得进一步研究。

总之，在这项大规模、全国性、长期研究中，肺炎球菌肺炎患者入院时接受乙酰水杨酸治疗，有显著生存获益。

（选题审校：李欣亚 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

（专家点评：这篇研究的角度比较新奇，关于乙酰水杨酸的使用文中有没有解释？这项回顾性研究没有明确解释使用乙酰水杨酸的原因，文中有比较是否使用乙酰水杨酸组的基线特征，在局限性处也对乙酰水杨酸的使用进行了讨论。）

参考资料：
J Intern Med. 2022 Aug;292(2):321-332.
Acetylsalicylic acid use is associated with improved survival in bacteremic pneumococcal pneumonia: A long-term nationwide study
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35315156/