目前，癌痛管理通常遵循世界卫生组织（WHO）的三阶梯镇痛法。一些声音认为，或可直接省略第二阶梯。

2022年8月，发表在《Ann Oncol》的一项研究表明，两阶梯与三阶梯镇痛效果相当，且费用更低。

WHO三阶梯镇痛法中的第二步饱受争议 省略之后是否更有效仍未知

疼痛是癌症患者最常见也是最可怕的症状。为了解决这个问题，40年前，WHO发布了癌症疼痛的阶梯镇痛方案，这仍然是世界范围内姑息治疗主要遵循的方案。第一阶梯，轻度疼痛，使用非阿片类药物（非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚）治疗；第二阶梯，轻度到中度疼痛，添加一种阿片类药物（可待因、曲马多）；第三阶梯，中度至重度疼痛，使用阿片类药物（吗啡），剂量可滴定至疼痛缓解或出现剂量限制性不良事件。验证性研究表明，该方案可让高达80%的患者实现疼痛控制。

从一开始，就有人呼吁进行随机对照研究，探索跳过第二阶梯（弱阿片类药物），直接从第一阶梯（非阿片类药物）跳到第三阶梯（强阿片类药物）是否对患者有益。一项针对900名患者的研究表明，由于无法控制疼痛，两周内超过50%的患者从第二阶梯切换到第三阶梯。小型研究支持未使用阿片类药物的患者省略第二阶梯。

2004年和2005年发表的两项随机对照试验表明，当癌症患者直接服用强阿片类药物，而省略第二阶梯的弱阿片类药物时，患者的疼痛控制得到改善。尽管这些研究结果令人鼓舞，但尚不清楚省略第二阶梯是否会更有效、更有效率（更快）地控制疼痛，且不会产生过多的阿片类药物相关副作用。此外，目前尚不清楚哪种方法更具成本效果。

最新研究：两阶梯与三阶梯镇痛疗效相似 但费用较低

发表在《Ann Oncol》的这项研究，考察了直接从非阿片类镇痛升级到强阿片类镇痛，忽略弱阿片类镇痛步骤，是否可以更快地实现疼痛控制，且没有额外副作用。

这是一项国际、开放标签、平行组、随机（1:1）对照试验。纳入标准：癌症患者，根据0～10数字疼痛强度量表（NRS），疼痛评分≥4/10，且至少需要WHO镇痛阶梯的第1阶梯（对乙酰氨基酚）。患者被随机分配到对照组（弱阿片类药物，WHO阶梯的第2阶梯）或实验组（强阿片类药物，第3阶梯）。主要结局是疼痛控制达到稳定的时间（连续3天，疼痛评分≤3）。次要结果包括痛苦、阿片类药物相关副作用和费用。对主要结局指标进行意向治疗分析，随访20天。

153例患者随机分为两组（对照组76例，实验组77例）。两组患者疼痛控制达到稳定的时间差异无统计学意义，p=0.667（对数秩检验）。

对照组调整后的风险比为1.03（95% CI 0.72～1.49）。在对照组中，38名患者（53%）因镇痛无效需要更换为强阿片类药物。更换的时间中位数为第6天（IQR 4～11）。

与对照组相比，实验组患者恶心症状较轻（p=0.009），费用较低。

因此，该项研究表明，对于癌症疼痛管理，两阶梯镇痛是一种替代选择。

两阶梯法或是替代选择 尤其是弱阿片类药物成本较高国家

尽管有不足之处，但该随机对照研究证明了一些结果。首先，与对照组相比，实验组并未更快地缓解疼痛。然而，值得注意的是，在对照组中，超过一半的患者需要从弱阿片类更换为强阿片类药物，以实现稳定的疼痛控制。

其次，在这项研究中，从非阿片类药物直接过渡到强阿片类药物是安全的；事实上，与对照组相比，实验组阿片类药物相关的副作用更少。

最后，实验组的费用低于对照组。在强阿片类药物有限的国家，如中低收入国家，弱阿片类药物通常非常昂贵，这项研究有助于为在全球范围内增加强阿片类供应提供理论依据。

值得注意的是，有两个方面可能会影响研究结果。一方面，使用弱阿片类药物缓解疼痛效果不佳的患者，可能比本研究中每天进行疼痛评估的患者要等待更长的时间才能转至强阿片类药物。在临床实践中，这种情况很少发生。另一方面，这些费用不包括使用弱阿片类药物失败的患者转用强阿片类药物时，患者和卫生保健系统支付的额外咨询和开具处方的费用。在解释与临床实践相关的研究时，这些观察结果值得注意。

另外，研究人员还指出，处方强阿片类药物的一个公认障碍是对阿片类药物相关副作用的担心。该研究中护士与患者每日就副作用评估直接进行讨论，因此对结果十分有信心，并认为从非阿片类药物直接跳至使用强阿片类药物，其副作用既不比使用弱阿片类镇痛药更多，也没有更少。

这是第一个比较WHO镇痛阶梯成本的研究。从英国的角度来看，三阶梯镇痛比两阶梯镇痛略贵，ICER为-5.17英镑，这表明两阶梯镇痛成本更低，效果更好。
在墨西哥和乌干达，成本差异更大。这表明，尤其是在弱阿片类药物成本较高的国家，改用两阶梯镇痛可以节约成本。

总之，该研究结果提供了一些证据，癌症疼痛管理两阶梯是一种替代选择，可能比三阶梯法更便宜。目前，对于中度至重度疼痛，绕过第二阶梯镇痛，直接从非阿片类药物过渡到低剂量强阿片类，国际指南给出了弱推荐。目前的RCT研究可能为希望绕过第二镇痛阶梯的医生提供信息支持。

（选题审校：吴紫阳 编辑：余霞霞）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Ann Oncol. 2022 Aug 30;S0923-7534(22)03964-3.
An international open-label randomised trial comparing a two-step approach versus the standard three-step approach of the WHO analgesic ladder in patients with cancer
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36055465/