65岁男性，间断肉眼血尿1个月余。体格检查显示双肾无叩击痛，输尿管走行区无压痛。该患者患有……

1.临床资料

病例4-2-10，男性，65岁，间断肉眼血尿1个月余。体格检查：双肾无叩击痛，输尿管走行区无压痛。实验室检查：尿常规隐血（+++），余肝功能，血常规无异常。

2.影像所见

（1）病例4-2-10：
CT平扫。

图1a、b，CT平扫横断位图，显示输尿管上段肿块影（箭头所示）

（2）病例4-2-10：
MRI平扫。

图2c，T1WI。图2d、e，T2WI。图2f，冠状位T2WI。图2c～f，左输尿管上段管壁不规则增厚局部形成等T1长T2肿块影，输尿管外周毛糙（图c～e箭头所示），冠状位T2WI显示输尿管中上段低信号，输尿管增粗、迂曲（图f箭头所示）

（3）病例4-2-10：
MRI增强扫描

图3g、h，腹部MRI增强扫描，示左输尿管增厚成肿块样，肿块部分中度强化（箭头所示）

3.病理结果及诊断

图4i，（左侧肾盂及输尿管）浸润性尿路上皮癌（中-低分化）伴局灶区鳞状细胞分化。肿瘤组织浸润至肾周脂肪组织，“肾门、腹主动脉旁”淋巴结（7/8）未见转移（远端输尿管切缘，镜下尿路上皮呈不典型增生改变，部分区域上皮挤压脱落，伴灶性出血水肿，余未见其他）

4.诊断分析

（1）输尿管肿瘤概述：

输尿管肿瘤较为少见，其中80%左右为恶性肿瘤。1%～75%的肿瘤发生在输尿管下段。好发于中老年人，一般与输尿管局部炎症、结石、化学致癌物质等刺激或诱发因素有密切关系。临床症状主要是无痛性全程血尿，伴或不伴腰腹胀痛。由于肿瘤引起的输尿管梗阻，部分患者于腹部可触及肾积水所致的肿块。当血块或肿瘤阻塞输尿管时可伴绞痛发作。但这些临床特点是非特异性的，输尿管结石、结核、炎症等其他泌尿系统疾病也可出现类似症状，故早期诊断较难。

输尿管恶性肿瘤多来自输尿管上皮组织，依组织类型分为移行细胞癌、鳞癌和腺癌，其中以移行细胞癌最为常见，鳞癌和腺癌少见。输尿管移行细胞癌大多为中分化的肿瘤，也有部分肿瘤分化较差。分化良好的肿瘤病灶较局限，其生长方式呈结节状、菜花状、息肉状向腔内突起。管腔横径未完全被肿瘤占据时一般不引起管腔增宽，待肿瘤占据管腔或大于管腔横径时易引起管腔增宽，甚至使管腔呈膨胀性改变。这类肿瘤一般不向管壁外浸润，管壁连续性存在，管壁与周围组织仍可清楚辨认，只是管壁变薄。该类肿瘤很少发生区域性淋巴结增大或远处转移，手术易切除，预后良好。肿瘤细胞分化差的肿瘤其生长方式呈浸润性生长，肿瘤沿输尿管壁向腔内外浸润性生长，受累输尿管范围较长，使输尿管腔狭窄、闭塞，向外浸润周围组织范围广，使输尿管管壁与周围组织界线不清，周围组织水肿，形成团块，并使区域性淋巴结肿大或远处转移，这类肿瘤恶性程度高，手术不易彻底切除，预后差。

输尿管肿瘤分期分级与肿瘤细胞分化程度、生长式密切相关。输尿管癌大致可分5期：①T0期肿瘤局限于黏膜内；②T1期肿瘤侵犯固有膜；③T2期肿瘤侵犯肌层；④T3期肿瘤穿透外膜和侵犯周围脂肪；⑤T4期肿瘤侵犯邻近脏器或伴局部淋巴结转移。分级采用世界卫生组织（WHO）上泌尿道移行细胞癌组织病理分级法，I级：分化良好；Ⅱ级：中等分化；Ⅲ级：分化不良或未分化。

目前临床用于诊断此病的主要影像手段有B超、IVU、RUP、CT和MRI。B超的使用最为广泛，绝大多数患者的间接征象如输尿管、肾盂积水可被显示，相当一部分患者可直接提示输尿管癌或肿瘤的诊断，但输尿管位置较深，走行长且较细，肿块较小时不易发现，且超声检查时易受肠气、检查者手法等因素影响，可重复性差。

IVU的表现多数为患侧肾盂、输尿管不显影或显影不良，能够明确提出肿瘤或占位诊断的只有11.5%，而且无法评价肿瘤的范围。虽然其假阴性率较低，但考虑其还有碘对比剂和X线辐射双重损伤的因素，在今后检查选择上似可尽量少用。
RUP的诊断准确率较高。但由于这种检查须经膀胱镜插管，有一定的创伤和痛苦，部分患者因各种因素使检查失败。与静脉肾盂造影一样它也无法显示肿瘤的整体情况，并且有碘对比剂和X线辐射损伤，这些都限制了它的广泛应用。

多数输尿管癌CT亦能做出较准确的诊断，但总体的诊断准确率明显低于MRI。组织对比分辨率较低，仅有横轴面扫描和扫描范围不够可能是主要原因。有研究者认为CT在输尿管癌的诊断、分期及对处理方法的影响上作用有限。但随着多排CT的发展，多排螺旋CT的出现使扫描范围更大、更方便、分辨率更高，这不但提高病灶检出率，结合三维后处理技术还可以更好地显示输尿管管壁及管腔内的情况，对输尿管肿瘤进行术前分期、手术路径选择、手术方法选择和预后评价有很大帮助。MRI检查技术中常规MRI可有横断面、矢状面、冠状面扫描，可观察输尿管走向，肿瘤部位、大小、形态和周围组织受浸润的情况，以及上段输尿管和肾盂扩张程度，为临床提供诊断依据和设计治疗方案。

另外，常用于尿路疾病检查的MRU（泌尿系统水成像），该检查方法可用于各种原因引起的输尿管梗阻性病变，梗阻上方尿路积水可清晰显示，通过积水部位尿路的影像从而清晰显示梗阻部位，MRU对于肾盂和输尿管肿瘤除显示梗阻部位及其上方尿路积水情况外，还可显示肿瘤部分。

（2）输尿管肿瘤影像特征

1）CT表现：
主要表现是输尿管管壁局限性不规则增厚，管腔向心性或偏心性狭窄，管腔消失，见腔内的软组织密度肿块影，增强后增厚的管壁（腔）内肿块表现为较明显的均匀增强，继发上段输尿管和肾盂扩张积液。肿块较小者多呈圆形边缘光整或有小棘状突起，较大者（直径＞5cm）多不规则，中央可见密度减低的坏死液化区与周围组织粘连浸润。

2）MRI表现：
表现为输尿管管壁不规则增厚呈等T1 长T2信号影，腔内生长型可呈结节状、分叶状、不规则充盈缺损。肿块大时使管腔扩张、膨胀、迂曲。MRI信号T1WI为低信号或等信号，T2WI为高、等信号，增强后可见强化。

（3）输尿管肿瘤鉴别诊断

1）输尿管阴性结石、血凝块：
CT值的测量有一定帮助，且无增强。在MRI扫描图像上T1WI、T2WI上均为低信号，增强后不强化。

2）输尿管炎症：
输尿管炎症显示管腔轻度均匀性狭窄，管壁轻度均匀性增厚，边缘光整，与正常段输尿管呈移行性，沿输尿管走行周围组织呈轻度肿胀。输尿管癌使管腔狭窄、闭塞，管壁不规则增厚，范围较炎症局限，病变段输尿管与周围组织界线不清，形成团块状改变常引起管腔渐进性狭窄，范围一般较长，增厚的管壁较均匀，无肿块形成，临床上尿路刺激症状可提示诊断。

3）输尿管结核：
多继发于肾结核，病变范围亦较长，呈串珠状或虫蚀状管腔狭窄，管壁不规则增厚，输尿管不扩张为其特点。

4）输尿管息肉：
发病年龄较轻，好发于输尿管上1/3段，为条状充盈缺损，有蒂，管壁光整，无破坏、增厚。

5）输尿管良性肿瘤：
如乳头状瘤与管壁呈窄基底相连此时应考虑良性可能，而恶性多为广基底。

6）输尿管外病变：
如腹膜后肿瘤和腹膜后纤维化可见较大肿块推移或包绕输尿管，可引起输尿管狭窄，肾盂扩张给水，但病灶无沿输尿管长轴扩展的趋势。

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《中国影像好医生病例集》
作者：郭启勇
页码：207-212
出版：人民卫生出版社