53岁女性，15年前无明显诱因发现左乳腺有一黄豆大小肿物，未作系统治疗。近3个月来自觉肿物明显增大伴明显胀痛，约鸡蛋黄大小。查体左乳外上象限乳晕边缘处可扪及一肿物。该患者患有……

【病例介绍】

女性患者，53岁，15年前无明显诱因发现左乳腺有一肿物，如黄豆大小，无明显触痛，乳腺胀痛与月经来潮有明显关系，症状持续至今，未作系统治疗。近3个月来自觉肿物明显增大伴明显胀痛，约鸡蛋黄大小。查体左乳外上象限乳晕边缘处可扪及一肿物，大小约4.5cm×2.5cm，质韧，边界尚清，活动度尚可，无明显压痛，乳头无溢液，皮肤无破溃及凹陷，左腋下未触及增大淋巴结（图1～图3）。

图1 左乳轴斜位片
左乳腺脂肪型，外上象限见边界清楚肿块影，大小约4.5cm×4.2cm，局部见较深切迹

图2 左乳腺超声
左乳腺体回声粗糙，可见4.6cm×4.6cm×3.0cm实性肿物，边界清，内呈低回声，CDFI可检出丰富血流信号，腋下未见明显肿大淋巴结

图3 双乳腺CT平扫及多期动态增强扫描（另一病例）
左乳腺外上象限可见软组织肿块影，边界尚清，呈略分叶状，CT值约30HU，截面约3.4cm×3.0cm，内部见点状钙化，增强扫描左乳肿物可见较明显强化，CT值升至58 HU，并见持续性强化

【诊断】

左乳腺叶状肿瘤（交界型）（图4）

图4 病理图片
镜下见间质细胞增生，排列密集，可见核分裂，大部分腺管呈裂隙状，边缘未见浸润。诊断为（左）乳腺叶状肿瘤（交界型）

一、概述

乳腺叶状肿瘤（phyllodes tumors，PTs）是由乳腺间质和上皮成分构成的纤维上皮型肿瘤，临床非常少见，占所有乳腺原发肿瘤的0.3%～1.0%，占乳腺纤维上皮型肿瘤的2.0%～3.0%。1838年乳腺叶状肿瘤由Johannes Müller首次描述，并强调该肿瘤是良性，1931年Lee报道了其转移的恶性特征。后WHO乳腺肿瘤分类推荐了“叶状肿瘤”的命名，并将之分为良性、交界性和恶性3种类型。

【临床特征】

乳腺叶状肿瘤多见于中年女性，高峰年龄为50岁左右。多数病人为单侧乳房单发病灶，少数多发，左、右侧发病率相当。临床表现为无痛性肿块，少数伴局部轻压痛，质地硬韧，部分可有囊性感。边缘光滑，边界清晰，活动度可，与皮肤及周围组织无粘连。肿块较大时，局部皮肤受压变薄，可发生皮肤溃破并继发感染。肿瘤增长缓慢，病程较长，多数有一个较长时间无特殊不适的乳房肿块，但部分病人有肿块在短期内迅速增长的病史。

叶状肿瘤的病理组织学分类与临床过程无相关性，良性、交界性和恶性肿瘤在术后均有复发或转移可能，主要经血行转移，包括胸壁、肺、肝、中枢神经系统和骨骼等部位，因此要求切除范围应足够大，以减少二次甚至多次手术，并降低术后复发率和转移率。

【病理改变】

乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤同属纤维上皮型肿瘤，由良性上皮成分和间质肿瘤细胞构成，且以间质成分为主，肿瘤的间质过度增生是其本质。

大体观，叶状肿瘤体积一般较大，直径多数在5cm以上，个别肿瘤甚至长满整个乳房。常呈分叶状，质韧，界限清楚，部分有较完整的包膜。切面灰白或多色相间。肿瘤较小时类似纤维腺瘤，较大时可呈鱼肉状，类似间质肉瘤。其内常见囊腔，含清亮液体或胶冻样物质。瘤灶内可见出血、坏死、液化或黏液样变性，有时可见黏液、脂肪、纤维、平滑肌、横纹肌、软骨及骨样结构。

镜检可见肿瘤呈双相生长，比较经典的结构类型为间质肿瘤组织与上皮成分不规则无规律增生，间质组织局部增殖呈叶状突入上皮管腔，使之呈狭长而不规则的裂隙样，形成肉眼可见的囊叶状结构，并可见出血及囊变。

组织学上，可根据纤维结缔组织成分的细胞密度、细胞的异型度、核分裂出现频度及肿瘤边缘向周围组织的浸润性等，将其分为良性、交界性、恶性三类。分为三类：

1.良性（Ⅰ级）

细胞轻度异型，密度不高，核分裂0～4个／10高倍视野（HPF），无或轻到中度间质异型性增生，膨胀型边缘，无周围组织浸润，无出血、坏死；

2.交界性（Ⅱ级）

细胞中度异型，密度增高，核分裂5～9个／10HPF，中度间质异型性增生，膨胀型或浸润性边缘，可见局灶浸润，无明显出血、坏死；

3.恶性（Ⅲ级）

细胞高度密集，核分裂≥10个／10HPF，中到高度异型性增生，可见明显出血、坏死及周围浸润。另外间质细胞还可以发生脂肪肉瘤、软骨-骨肉瘤、横纹肌肉瘤或平滑肌肉瘤等异源性成分，这些成分提示叶状肿瘤预后差。

二、影像学表现

（一）钼靶X线摄影

叶状肿瘤表现为多形性，可呈圆形、椭圆形或分叶状，肿块大小不一；肿瘤体积较小时，表现为小结节状高密度影，圆形或卵圆形，内部密度均匀，边界清楚；瘤体较大时，外形呈波浪形或多囊状改变；肿瘤多呈膨胀性生长，压迫推挤周围正常腺体组织，X线上表现为肿块周边“透明晕”；病变多边界光整、界限清晰，部分恶性肿瘤向周围组织浸润，此时肿块边缘模糊不清。

（二）超声检查

肿瘤多呈类圆形或不规则分叶状，与周围组织界限清晰，边缘光滑，呈低或中等偏低回声，均匀或不均匀，极少见微钙化，超声CDFI肿瘤内部可见丰富血流信号；肿瘤较大时由于中央供养血管缺乏可表现为内部出血、坏死，肿瘤内可有多个囊性病灶，形成大小、形状不一的囊腔，内含胶冻样物或透明液体，超声扫查可探及散在分布的大小、形状不一的无回声区或低回声区。

（三）CT及MRI

两者属断层扫描，有较高的组织分辨率，并可行多期动态增强扫描，观察肿瘤血供情况，因此对乳腺病变的诊断有较高的敏感度及特异度。CT及MRI上肿瘤表现为分叶状或卵圆形肿块，边界清晰，呈软组织密度／信号，T1WI以低信号为主，T2WI以较高信号为主，较大病变内部出血、囊变则密度／信号欠均匀；动态增强后病变时间-信号强度曲线（TIC）多为渐增型或平台型。

三、鉴别诊断

1.纤维腺瘤

纤维腺瘤是临床上较为常见的乳腺良性肿瘤，病人相对较年轻，肿瘤体积一般较小，直径多在1～3cm，很少超过5cm，生长较缓慢，瘤体大小及伴发的触痛可随激素水平变化而发生周期性变化。CT上呈软组织密度，内部密度较均匀，部分可有粗大钙化；超声检查可探及光滑清晰的包膜回声，肿块内通常无明显血流信号；MRI平扫多数呈较低T1WI、较高或中等T2WI信号，特征性表现为内部分隔在T2WI上呈低或中等信号，增强后内部分隔强化程度相对较低。动态增强纤维腺瘤的强化方式多数为缓慢渐增型。

2.乳腺癌

乳腺癌可有多种形态，如果表现边界清楚的肿块，要注意观察是否合并其他恶性征象，如病变边缘分叶状和毛刺，病变内部或周围区域内恶性微细钙化，出现在癌肿周围的不规则透亮带，邻近皮肤增厚或乳头内陷等，部分病例可引起腋下淋巴结增大。CT和MR检查可见病变呈软组织密度／信号，T1WI以低信号为主，T2WI以较高信号为主，多期动态增强乳腺癌多呈快速增强及快速廓清现象。

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（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《疑难病例影像诊断评述》
作者：郭启勇 卢再鸣
页码：221-224
出版：人民卫生出版社