52岁男性，洗桑拿后出现右上肢体麻木及双下肢乏力。2小时后家属发现患者处于嗜睡态，并出现视物模糊、复视，伴恶心、呕吐。当地县医院头颅CT未见明显异常，予脱水、改善脑循环治疗后，症状无好转，为进一步诊治转笔者医院。如何诊治？

【病历摘要】

患者，男性，52岁。主因肢体麻木、无力6小时，伴复视、嗜睡4小时于2007年4月9日22：00 来急诊就诊。患者入院当日16：00 左右洗桑拿后出现右上肢体麻木及双下肢乏力，可自行走回家。2小时后家属发现患者处于嗜睡态，并出现视物模糊、复视，伴恶心、呕吐1次，为胃内容物，无饮水呛咳，无大小便失禁。当地县医院头颅CT未见明显异常，予脱水、改善脑循环治疗后，症状无好转，为进一步诊治转笔者医院。

既往有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性下壁心肌梗死、高脂血症、睡眠呼吸暂停综合征。吸烟20 余年，每日20支。

入院查体：BP 112/58mmHg，P 100次/分，R 13次/分，T 35﹒8℃，SpO2 98%（未吸氧状态下）。嗜睡，查体部分合作，双侧瞳孔等大，直径4mm，对光反射灵敏，双眼向右侧运动稍受限，有水平眼震。右侧鼻唇沟变浅，伸舌居中，颈无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿音。心界不大，HR 95次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部柔软，无压痛及反跳痛，无揉面感，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可闻及。双下肢无水肿。双下肢肌张力略升高，肌力4 级，Babinski 征左侧（＋），右侧（±），跟膝腱试验（＋），指鼻试验不稳。

【分析】

患者为中老年男性，急性发病，表现为肢体麻木、无力、复视及意识改变，查体可见神经定位体征。患者既往有高血压、冠心病、高脂血症及睡眠呼吸暂停综合征病史，有长期大量吸烟史，具有脑血管病发病的高危因素，因此首先考虑急性脑血管疾病。因在外院查头颅CT 未见脑出血，因此考虑缺血性脑血管疾病可能性大。

此外，因患者是在洗桑拿后出现上述症状，还应与中暑、电解质紊乱等导致的代谢性脑病相鉴别。

诊疗经过：

实验室检查：血常规示WBC 13.55×10⁹/L，N 81.71%，HGB 169g/L，PLT 248×10⁹/L。血GLU 8.56mmol/L，血Na^＋134.1mmol/L，BUN、CRE 及K^＋、Ca^2＋均正常。凝血分析：FIB 490.28mg/dl，D‐二聚体279.1ng/ml，PT、APTT 正常。心肌标记物：CK‐MB 4.6ng/ml，MYO 130ng/ml，TnI＜0.05ng/ml。床旁胸片未见异常。腹部B 超示脂肪肝，余未见异常。

入院当天患者嗜睡加重，烦躁明显，复查头颅CT示双侧枕叶及双小脑半球梗死。次日查头颅MRI示双侧颞枕叶、左侧基底节、脑桥左侧、小脑蚓部及双侧小脑半球多发性梗死（急性期）。请神经内科会诊，考虑脑梗死（椎基底动脉系统），基底动脉尖综合征（top of basilar syndrome，TOBS）可能性大。

入院后给予20%甘露醇脱水（250ml，q8h）、抗栓（氯吡格雷75mg，qd；低分子肝素0.6ml，q12h）、抗感染及BiPAP 无创呼吸机辅助呼吸。入院后第3天，患者嗜睡及烦躁症状明显加重，痰多，监测SpO₂最低下降至88%，血压升高至210/100mmHg，心率增快至120次/分，体温升至38.2℃，急行气管插管，因患者颈短未能成功，但进行了彻底吸痰，并置口咽管，继续BiPAP 呼吸机辅助呼吸。患者SpO₂逐渐上升至95%。考虑患者双侧颞枕叶梗死，烦躁明显，加咪达唑仑持续泵入镇静。同时调整治疗方案，加大脱水治疗力度，在甘露醇基础上，加用地塞米松5mg、白蛋白10g 及呋塞米20mg 交叉使用，均每8小时1次。加用桂哌齐特、银杏叶提取物及依达拉奉扩张脑血管，改善脑细胞功能。保证患者每日液体入量5000ml（不包括脱水剂），其中鼻饲2500ml 左右，给予静脉营养。液体出量维持低于入量700ml 左右。并加强抗感染治疗。监测液体出入量、凝血功能、血常规及血细胞比容，防止血液浓缩，纠正电解质、酸碱平衡紊乱。后因患者胃管内出现咖啡色引流物约200ml，考虑发生应激性溃疡，予奥美拉唑抑酸止血，并停用低分子肝素抗凝，同时予保护胃黏膜治疗。第5天，患者神志逐渐好转，烦躁较前明显减轻，但有时间定向力障碍，偶有胡言乱语，不能正确应答，水平及旋转眼震试验（＋）。第7天，患者头晕、头痛较前明显好转，复视消失。复查头颅MRI 示“梗死面积较前有所减少”。颅内动脉磁共振血管成像（HMRA）示广泛脑内动脉硬化性改变。颈动脉磁共振血管成像（CMRA）示颈部动脉硬化性改变，双侧颈总动脉及右侧椎动脉远端狭窄。颈动脉超声示双侧颈动脉多发斑块形成。超声心动图示节段性室壁运动异常（左心室下壁及后壁基底段），左心房扩大，室间隔基部增厚，左心室舒张功能减低，心腔内未见血栓。入院后第11天，停用白蛋白脱水，并逐渐减少甘露醇用量。第18天，停用甘露醇脱水及改善脑循环药物，予呋塞米20mg 利尿脱水，每日1次。经积极治疗后，患者神志清楚，无头痛、头晕、复视及肢体活动障碍，仍有记忆力减退，稍有视物模糊，眼震试验、指鼻试验（－），四肢肌力4 级，肌张力正常，Babinski征右侧阳性，左侧阴性，病情好转出院。

后经出院后随访，患者现可下地行走，不需扶行，无头晕、头痛，无复视。

【讨论】

1.基底动脉尖综合征定义及其诊治
基底动脉尖综合征（top of the basilar syndrome，TOBS）是指由各种病因所致的以基底动脉顶端为中心组成“干”字形结构的5条血管（即双侧小脑上动脉、双侧大脑后动脉和基底动脉上端）的血液循环障碍，而引起的以中脑、丘脑、小脑、枕叶和颞叶不同程度损害的一组综合征。该病最早由Caplan 在1980年提出，男性较多见，占缺血性脑血管病的7.6%。Caplan 根据其临床表现分为两组，即中脑和丘脑受损的脑干首端梗死和颞叶内侧面、枕叶受损的大脑后动脉区梗死。

TOBS 的主要病因为脑栓塞，约占61.5%，栓子主要为心源性，其次可能为动脉粥样硬化斑块脱落所致。有学者对10例由小脑上动脉阻塞造成的单纯小脑梗死患者进行病因学研究，7例有心房纤颤病史，1例有心肌梗死病史，此8例经血管造影未见动脉硬化的证据。Fi‐nocchi 等报道一组TOBS 患者均有心房纤颤病史，经多普勒对颅内外动脉检查未见有意义改变。其次为脑血栓形成。部分患者病因不明。危险因素与脑卒中相似，以原发性高血压最常见，其次为心脏病（心房纤颤、心肌梗死等）、糖尿病、动脉炎、吸烟、酗酒、高脂血症等。该患者无心律失常病史，超声心动图未见心腔内血栓，磁共振血管成像及颈动脉超声示广泛动脉硬化及多发斑块，考虑患者栓子来源可能为动脉粥样斑块脱落。

该病由于梗死范围较广泛，病死率较高。对于临床出现下述表现要考虑该病：①脑干首端梗死的症状及体征，包括瞳孔改变、眼球运动障碍、意识障碍、注意力和行为异常、异常运动和半身投掷症等；②大脑后动脉区梗死的症状及体征，包括视物不清、视野缺损、皮质盲、偏盲、运动及感觉障碍等。影像学检查对于该病诊断很重要，可以发现丘脑、中脑、脑桥、小脑和颞叶内侧、枕叶的梗死灶，多有2个以上的梗死灶，并同时累及幕上和幕下脑部结构。MRI 对于该病诊断及梗死定位意义更大，因此对怀疑TOBS 的患者应首选MRI 检查。

在临床上，急性发病、CT 或MRI 见基底动脉尖所属的5条血管供血区中≥2个区域同时出现病灶即可作出诊断。

以往多认为TOBS 较其他缺血性脑血管病预后差，完全治愈者甚少。但Gomez 等报道，本病经早期正确地抗自由基治疗，可提高半暗带内脑细胞的存活率，改善微循环，改善病灶局部的低氧环境，从而改善TOBS 的预后。

2.诊疗分析
患者发病初查头颅CT 未见明显异常，但随病程进展，嗜睡及烦躁明显加重，再次查头颅CT（发病25小时）时即出现颅内多发梗死征象，故对于出现神经系统症状的患者，如在发病急性期头颅CT 未见异常，而病情进行性加重，一定要适时予以复查，以防延误病情。对于以颅后窝为主要病变的患者，CT 扫描通常存在伪影干扰，分辨率差，因此小脑、枕叶、中脑和颞叶内侧梗死发现率较低，而MRI 对软组织分辨率高，并能多方位成像，尤其对颅后窝病变更为敏感，定位更为准确。故对于怀疑基底动脉尖综合征，尤其是怀疑颅后窝梗死的患者，在允许的情况下，应及早行头颅MRI 检查。

患者入院时发病已20小时，丧失了溶栓治疗的时机。患者梗死灶广泛，面积大，入院之后，病情仍有进一步的加重，但经过治疗后，患者病情逐渐恢复，治疗效果明显。纵观整个治疗过程，考虑患者的治疗成功得益于以下几个方面：

（1）及时给予强有力的脱水治疗方案。患者梗死部位以小脑为主，同时累及颞枕叶、基底节、脑桥、大脑脚，小脑组织水肿后易向前压迫脑干，极易形成小脑幕疝及枕骨大孔疝，危及生命。有文献报道，小脑大面积梗死非手术治疗的病死率可高达80%。因此，对于本例患者的治疗，在通常使用的甘露醇基础上加用了白蛋白和呋塞米，加大了脱水力度，并保证每4小时脱水1次，成功避免了脑疝的发生，明显改善了患者的嗜睡及烦躁症状。

（2）患者脱水量大，为防止过度脱水引起血液浓缩，血黏滞度增高，加重梗死，加大了总入液量，使用了钙离子拮抗剂马来酸桂哌齐特扩张脑血管，并维持收缩压在160～180mmHg左右，增加了脑血流量和灌注量，并促进了自由基的排除和侧支循环的建立。同时，加用了自由基清除剂依达拉奉，提高了脑细胞的存活率，改善了微循环和病灶局部的低氧环境。对于患者的长期预后有积极作用。

（3）对于大面积脑梗死的患者，抗凝及抗血小板治疗对于病情的恢复以及再次梗死的预防很重要。本例患者先加用了氯吡格雷及低分子肝素，后因发生应激性溃疡，停用低分子肝素。

（4）脑梗死患者易发生应激性溃疡，若导致大出血，会严重威胁患者生命，因此，住院过程中应当经常监测大便潜血情况，随时注意上消化道出血的发生，可预防性给予有胃黏膜保护作用的药物。本例患者亦出现了应激性溃疡出血，但在及时采取了抑酸、保护胃黏膜等措施之后，患者出血很快停止，未再复发。

（5）大面积脑梗死易出现中枢性高热，可适当予溴隐亭调节下丘脑体温调节中枢。同时，对于危重患者，一旦出现感染，往往进展快、预后差，因此，可给予预防性的抗感染治疗。本例患者病变累及广泛，但并没有发生中枢性高热，考虑得益于地塞米松的应用及较大量的液体补充。

（6）对于颞枕叶梗死患者，易出现烦躁，不配合治疗，可给予氟哌定醇10mg 肌内注射，或奋乃静（2mg，bid）口服抑制躁动，亦可使用咪达唑仑镇静，但需警惕呼吸抑制的发生。

（7）在患者整个的诊疗过程中，积极监测患者生命体征，控制血糖、血压平稳，保证出入量稳定，调节电解质及酸碱平衡，有利于患者的病情平稳恢复。

【小结】

这是1例表现为TOBS大面积脑梗死的患者。患者入院时梗死面积大，病情危重，在经过有效综合治疗后，患者治疗效果较好。通过对该患者的成功诊治，笔者体会到，对于TOBS，早期应用抗自由基治疗，并综合应用脱水、抗栓、补液及支持对症治疗，能收到良好效果。

（薛晓燕）

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《急诊科疑难病例分析》
作者：朱继红 周倩云
页码：15
出版：人民卫生出版社