44岁男性，先是双下肢乏力，几个月后又反复头痛，之后再次出现伴意识模糊。头颅CT及MRI提示颅内多发病变，右侧侧脑室结节样病变。按“感染性肉芽肿”予抗感染治疗，患者症状有一定改善，仍有反应迟钝。转入笔者所在科室治疗。该患者确诊为何病？如何治疗？

一、病例介绍

患者，男性，44岁。警察职业。今年3月份以来出现双下肢乏力，7月份出现反复头痛，8月中旬出现伴意识模糊。头颅CT及MRI提示颅内多发病变，右侧侧脑室结节样病变（图1，图2）。按“感染性肉芽肿”予抗感染治疗，患者症状有一定改善，仍有反应迟钝。转入我科治疗。

图1 右侧脑室体部结节病灶
A.头颅 MRI平扫 T1 ；B.头颅 MRI FLAIR 像；C.头颅 MRI DWI；D.头颅 MRI T1 增强

图2 颅内多发病变（FLAIR像）
A.双侧钩回-海马-杏仁核病变；B.双侧海马，小脑病变；C、D.小脑病变

（一）体格检查

神志清楚，查体合作，定时、定向可。粗查短期记忆力可。视野粗测正常。脑神经阴性。四肢肌力Ⅴ级，肌张力可，双上肢腱反射（+），膝反射（-）。感觉粗查正常，浅反射存在。双侧Babinski征、Chaddock征未引出，双侧Hoffmann征未引出。Romberg征阴性。走一字步欠佳。双侧指鼻、轮替、跟膝胫动作完成可。

（二）辅助检查

8-16 梅毒（-），HIV（-）。
8-18 头颅CT：右侧侧脑室脉络丛区密度略高，部分脑沟裂变浅。
8-18 头颅MRI平扫及增强：右侧脑室结节增殖性改变，伴邻近双侧丘脑、胼胝体压部及双侧海马内异常信号。小脑肿胀。
8-18 头颅MRS：右侧脑室结节增殖性改变，Cho/NAA比值最大为2.58。
8-19 T-SPOT（-）。
8-21 脑脊液：白细胞13×10⁶/L，单核10/13，糖8.2mmol/L（同步血糖9.8mmol/L），氯103mmol/L，蛋白15000mg/L。未见肿瘤脱落细胞。寄生虫抗体：囊虫弱阳性。乳胶凝集试验阴性，真菌涂片阴性。细菌培养阴性。
8-23 PET-CT：右侧侧脑室后角见2.0cm×2.0cm高密度结节影，放射性摄取异常增高，SUV最大值8.3。右侧小脑幕见多发片状不均匀异常增高灶，以右侧丘脑后方，小脑蚓部明显。结论：右侧侧脑室结节影，小脑幕多发片状FDG代谢异常增高。

二、讨论目的

入院后予地塞米松抗炎，脱水降颅压治疗。患者症状未明显改善，仍有双下肢乏力，腰背部紧绷感。复查头颅MRI：病变较前有所增加，脑膜有强化。讨论病变性质，以及活检的可行性。

三、诊治建议

第一次MDT讨论：
阅片后，侧脑室内病灶信号异常，弥散信号高，偏致密，倾向考虑肿瘤病变，建议活检。但脑室内结节样病灶，小脑幕病变活检难度大。患者有颈背部疼痛，可予完善脊髓MRI和颅颈交界区MRI，完善脑脊液脱落细胞检查。并提出，脑脊液对波谱影响大，若能在此小脑发现病灶，建议对此区病灶行波谱检查。

第二次MDT讨论：
复查胸椎MRI：胸髓内可见异常信号，脊膜强化（图3）。脑脊液黏稠，不易流出。脑脊液蛋白45000mg/L。患者临床症状无改善，反应迟钝加重。讨论同意行颅内病变导航下穿刺活检。

图3 胸髓异常信号，脊膜强化
A.胸髓MRI T1像；B.胸髓MRI T2像；C.胸髓MRI增强像。胸髓内可疑异常信号，广泛脊膜强化

四、治疗过程

抗炎治疗效果欠佳。行小脑蚓部穿刺活检，病理（图4）为间变性星形细胞瘤（WHOⅢ级）。之后行全脑全脊髓放疗，6-MV X线，分三段进行调强放射治疗，2Gy/次，目前照射11次，患者双下肢活动和头痛症状明显好转。

图4 小脑蚓部病理
A.放大200倍，瘤细胞弥漫分布，密度较高；B.放大400倍，瘤细胞异型性大，见核分裂象；C.放大400倍，瘤细胞呈P53核阳性表达；D.放大400倍，瘤细胞呈Ki-67表达指数较高

五、鉴别诊断

1.恶性肿瘤

（1）“CNS胚胎性肿瘤，NOS”的定义：
①位于小脑以外罕见的胚胎性神经上皮肿瘤；②偶见神经细胞、星形胶质细胞、肌细胞、黑色素细胞分化；③无其他CNS肿瘤的组织学和（或）分子遗传学变异特征；④多数相当于原先的cPNET经典型。鉴于以上诊断条件，“CNS胚胎性肿瘤，NOS”为排除性诊断。2016修订版废弃了cPNET及其亚型室管膜母细胞瘤的命名，将2007版的cPNET及其亚型（CNS神经母细胞瘤、CNS神经节细胞神经母细胞瘤、髓上皮瘤、室管膜母细胞瘤）做了重新分类和（或）命名。①将有C19MC基因座扩增或融合的髓上皮瘤和室管膜母细胞瘤并入ETMR的C19MC变异型；②将C19MC基因座正常的室管膜母细胞瘤并入ETMR的NOS型；③将CNS神经母细胞瘤、CNS神经节细胞神经母细胞瘤及C19MC基因座正常的髓上皮瘤由cPNET的亚型升格为CNS胚胎性肿瘤的独立亚类；④将小脑以外无其他CNS肿瘤组织学及分子遗传学变异特征的“cPNET”重新命名为“CNS胚胎性肿瘤，NOS”。

（2）髓母细胞瘤：
为好发于儿童的颅内恶性肿瘤。绝大多数位于小脑蚓部。肿瘤可随脑脊液播散。临床表现为颅高压和小脑损害的表现。头颅CT可见小脑蚓部或四室内均匀一致的等密度或稍高密度占位。头颅MRI见肿瘤实质部分表现为长T1长T2信号。

2.特殊感染

包括病毒、细菌、结核和真菌等。但患者病程中均无发热，脑脊液生物源性检查未有阳性发现。按感染性炎症治疗疗效不明显。

六、治疗原则与基于分子生物学标记物的个体化诊疗策略

病理明确为肿瘤性病变。该病变沿着蛛网膜下隙播散，无法行手术切除治疗。行全脑全脊髓照射。

七、结局和预后评估

该患者为肿瘤性病变，而且沿着蛛网膜下隙播散，预后欠佳。

八、专家点评

按照2016年版WHO中枢神经系统肿瘤分类，间变性胶质瘤（WHO Ⅲ级）包括：间变性星形细胞瘤，间变性少突胶质瘤，间变性少突-星形细胞瘤（NOS）及间变性室管膜瘤。

间变性星形细胞瘤是弥漫性浸润的恶性星形细胞肿瘤，成人好发，发生于大脑半球，可能起源于WHO Ⅱ级弥漫性星形细胞瘤，亦可能原发，通常无低度恶性原始病变，具有进展为胶质母细胞瘤的倾向。多为单发，但多发亦不少见。组织学特征与弥漫性星形细胞瘤基本相似，但细胞密度、核异型性、染色质深染和核分裂象增加。局灶性或弥漫性高细胞密度是诊断依据。与弥漫性星形细胞瘤相比，间变性星形细胞瘤MIB-1（Ki-67）抗原标记指数升高。

初诊为间变性胶质瘤的患者，术中应力争做到最大化安全切除肿瘤，以明确病理诊断以及提高后续辅助治疗的效果。术后的辅助治疗可以根据相关的分子病理特征进行进一步划分，其中最新版的《中国中枢神经系统恶性脑胶质瘤诊断与治疗指南（2015版）》对于间变性胶质瘤的治疗方案给予了明确指导与规范。针对弥漫播散性的病例，除了常规的头部放疗同步替莫唑胺化疗+替莫唑胺辅助化疗以外，脊髓全节段的放疗也必不可少。

（作者：吴劲松 审稿人：初曙光 陈宏）

参考文献

2016世界卫生组织中枢神经系统肿瘤分类第4版修订版胚胎性肿瘤部分介绍.中华医学会病理学分会脑神经病理学组 .中华病理学杂志，2017，46（7）：449-452.

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《神经系统肿瘤病例析评：华山医院多学科诊疗团队临床病例精粹》
作者：毛颖 吴劲松 梁晓华
页码：21-26
出版：人民卫生出版社