52岁男性，饮酒后出现躁动、少语、对他人的话无反应、不进食，伴呕吐数次，来笔者医院急诊就诊。该患者哪里出了问题？如何治疗？

【病历摘要】

患者，男性，52岁，主因精神异常2天，于2006年11月14日入院。患者3天前饮酒（3人喝2斤白酒），2天前患者饮酒后出现躁动、少语、对他人的话无反应、不进食，伴呕吐数次，可正常行走，无大小便失禁，来笔者医院急诊就诊。

既往史：饮酒史30年，一般每天喝白酒2～5两，最长可1周不饮酒。否认高血压、高血脂及糖尿病病史。

入院查体：BP 120/75mmHg，P 80次/分，R 18次/分，T 36.8℃，神志清楚，偶有躁动，少语，感觉性失语，不能与人交流，不认人，摸索动作，可分辨鞋的左右，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球运动正常，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心率80次/分，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，皮肤未见蜘蛛痣，四肢肌力5级，双膝腱反射减弱，双巴氏征（－），克氏征、布氏征（－）。

辅助检查：WBC 18×10⁹/L，N 90%，肝肾功能正常，电解质、血糖、血氨正常，腹部B超及头颅CT均未见异常。

【分析】

患者表现为突发精神异常，突发精神异常可以由以下原因引起：①脑血管病：颞叶或额叶梗死或出血，可表现为躁动或感觉性失语；②脑炎：病毒性和结核性脑炎均可出现上述表现，但一般会有发热，或上呼吸道感染的表现；③酒精戒断综合征：患者如长期、大量饮酒，停止饮酒后可出现躁动，用维生素B1、维生素B12治疗可好转；④生化及代谢异常：高钠及低钠血症、低血糖、尿毒症脑病、肝性脑病。

该患者肝肾功能正常，电解质、血糖、血氨正常，腹部B超未见异常可排除生化及代谢异常所致，患者无停止饮酒史，可排除酒精戒断综合征，该患者头颅CT正常，可排除脑出血，脑梗死或脑炎均不除外。为明确是否存在新发脑梗死，进一步进行头颅磁共振检查。如磁共振结果为阴性，则拟行腰穿检查。

诊治经过：来院后给予青霉素（400万U q6h）及头孢曲松（2g qd）静脉滴注抗感染治疗，甘油果糖脱水治疗（250ml q12h）。当晚患者躁动不安加重，呈现谵语、幻觉，给予地西泮对症治疗后躁动无缓解。考虑患者长期饮酒，虽然无停止饮酒史，但患者出现精神症状，出于营养神经的考虑，给予维生素B1100mg及维生素B12250μg肌注，每天1次，3天后患者躁动、幻觉消失。

由于维生素B1、维生素B12疗效极明显，考虑患者长期饮酒，喝酒后出现精神异常，长期饮酒可导致体内维生素B1缺乏，造成Wernicke脑病，故不除外Wernicke脑病，当日行头颅MRI检查，Flair相及弥散加权相（DW1）可见左侧丘脑高信号。此磁共振表现为典型的Wer-nicke脑病的病变部位及特征，故诊断明确。

第3日，可认识其妹，可间断回答问题，可少量进食。继续给予维生素B1、维生素B12治疗1周，感觉性失语完全消失，记忆力稍差，好转出院。

【讨论】

Wernicke脑病是维生素B1（硫胺素）缺乏所致的严重代谢性脑病，可导致严重神经功能缺失，甚至危及生命，而早期治疗可获痊愈。Wernicke脑病主要发生于慢性乙醇中毒患者。

急性或亚急性起病，临床以“眼肌瘫痪、共济失调、精神及意识障碍”三联征为主要临床表现。①眼肌瘫痪：展神经麻痹和复视，同时可伴有眼球震颤，以水平震颤居多，眼睑下垂，瞳孔对光反射迟钝或消失；②精神异常：注意力、记忆力和定向力障碍，易激惹，情感淡漠，痴呆，与酒精戒断难以区别，Korsakoff综合征（记忆力障碍、学习不能、虚构、淡漠和定向力障碍，多伴意识模糊、嗜睡或昏迷）；③共济失调：以躯干和下肢为主，站立、行走困难。

Wernicke脑病的磁共振表现颇具特征性，早期诊断较敏感。好发部位为丘脑、乳头体、脑室和导水管周围灰质，急性期在Flair相及DW1见到相应区域的高信号病灶。

诊断依据：①长期大量饮酒史；②典型的临床症状和体征；③血中丙酮酸含量明显增高；④血和尿中维生素B1浓度降低；⑤脑电图示弥漫性慢波或脑脊液中蛋白含量轻度升高；⑥MRI检查有典型表现；⑦对疑似Wernicke脑病患者可按该病进行试验性治疗，若获得显著疗效，可确定诊断。本病例有长期饮酒史，出现精神症状，头颅磁共振典型的病变部位，应用维生素B1疗效好，故确诊为该病。

维生素B1是治疗Wernicke脑病的特效方法，用法为100mg im。如早期治疗，眼肌瘫痪及意识障碍等症状可迅速得到改善，但记忆障碍、共济失调和周围神经病变可能需要相当长的时间恢复，甚至不能完全恢复。延误治疗可能危及患者生命。用维生素B1治疗的同时，一般同时给予维生素B12及其他水溶性维生素。

【小结】

本病例最终被确诊为Wernicke脑病，但在入院之初，因为对该病认识不足，警惕性不高，未及时想到该病。通过该病例，提醒临床医师在临床遇到长期饮酒的患者，出现意识障碍、精神异常，应注意该病的可能性，以便及早进行治疗。

（席晓芳）

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《急诊科疑难病例分析》
作者：朱继红 周倩云
页码：20-21
出版：人民卫生出版社