34岁男性，入院前3天开始出现乏力、纳差，精神弱，懒动。入院当天早晨家属发现患者面色苍白，对呼叫没反应，不能行走。由“120”急送笔者医院急诊抢救室。原来是肿瘤引起了这种并发症。

【病历摘要】

患者，男性，34岁，因乏力、纳差3天，意识模糊半天于2007年10月31日入院。患者入院前3天开始出现乏力、纳差，精神弱，懒动，无恶心、呕吐及呕血，入院当天早晨家属发现患者面色苍白，对呼叫没反应，不能行走。由“120”急送笔者医院急诊抢救室。

患者2年前在外院诊断为非霍奇金淋巴瘤（B 细胞来源），已化疗14次。否认其他特殊病史及药物过敏史。

入院查体：BP 80/50mmHg，P 155次/分，R 37次/分，T 36℃。意识模糊，躁动，一般情况较差，消瘦，贫血貌，口唇发绀。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在。颈抵抗阴性。右肺呼吸音消失，左肺呼吸音粗，未闻及湿音及胸膜摩擦音。心界不大，HR 155次/分，心律齐，未闻及杂音及心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。脐周可触及数个肿大淋巴结，右腹股沟可触及一约2cm×2cm 的淋巴结，质硬，位置较为固定。双下肢不肿，四肢肌力正常，病理征阴性。

【分析】

意识障碍原因可按颅内、颅外大致分为两大类：

1.颅内病变
①局灶性病变：如脑出血、脑梗死、颅内肿瘤等。脑出血及脑梗死多伴有高血压病史，临床发病突然，神经系统查体常可见神经系统定位体征。颅内肿瘤病史一般较长，前驱症状，如头痛、恶心、呕吐等。②弥漫性病变：如脑膜炎、脑炎、蛛网膜下腔出血等。脑膜炎及脑炎常伴发热，前者查体颈抵抗阳性。蛛网膜下腔出血多伴剧烈头痛。

2.颅外疾病（全身性疾病）
①代谢性脑病：如电解质紊乱、肝性脑病、血糖相关性昏迷及缺氧性脑病。电解质紊乱常见的如低/高钠血症、高钙血症、低钾血症等，实验室检查电解质异常可明确诊断。肝性脑病患者多有明确的肝硬化病史，临床查体可见肝硬化的其他临床表现。血糖相关性昏迷包括糖尿病酮症酸中毒、非酮症性高渗性昏迷及低血糖昏迷，通过既往有糖尿病病史或血糖异常升高或降低能确立诊断。缺氧性脑病患者常有肺部疾病史，慢性疾病，如COPD 或肺间质纤维化，急性疾病，如严重肺炎、肺出血等。②中毒性脑病：如感染性中毒、药物或毒物中毒。感染性中毒患者多有全身感染的临床表现，而药物或毒物中毒的诊断依据为有明确的服毒史或实验室检查体内毒物浓度增加。

淋巴瘤是最早发现的血液系统恶性肿瘤之一，分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤2种病理类型。与霍奇金淋巴瘤相比，非霍奇金淋巴瘤有远处扩散和结外侵犯倾向，对各器官的侵犯较为常见。患者有B 细胞来源的非霍奇金淋巴瘤病史2年，有长期化疗史，意识障碍原因首先考虑淋巴瘤侵犯中枢神经系统。另外，患者一般情况较差，呈恶病质状态，意识障碍的原因也可能为电解质紊乱。

诊治经过：急查头颅CT 未见异常。实验室检查血常规：WBC 5.42×10⁹/L，HGB 122g/L，PLT 339×10⁹/L。生化：ALT 及AST 正常，TP 50.3g/L，ALB 30.4g/L，ALP 359U/L，BUN 27.2mmol/L，CRE 150μmol/L，Ca^2＋4.97mmol/L，血P 0.57mmol/L，Na^＋、K^＋正常。凝血分析：PT 14秒，APTT 16.2秒，D‐二聚体555.4ng/ml，FIB 及FDP 正常。血气分析：PH 7.575，PCO₂ 32.8mmHg，PO₂ 48.7mmHg，HCO₃^－30.7mmol/L（未吸氧）。心电图：窦性心动过速，QT 间期0.27秒，见图1。胸片及胸部B 超提示右侧大量胸腔积液。腹部B 超：腹膜及腹膜后多发淋巴结肿大，以上腹部显著，肝脏不均质改变，双肾弥漫性病变，少量腹水。

图1 心电图
患者入急诊抢救室后查心电图，示窦性心动过速，QT 间期0.27秒

在患者的辅助检查结果中，血钙明显升高，考虑患者的意识障碍为血钙升高所致，因此患者可考虑为溶瘤综合征——高钙危象。给予鲑降钙素（密盖息）200IU/d 缓慢静脉输注降低血钙，并大量补充生理盐水补液，以β受体阻滞剂控制心率，对症支持治疗。3天后患者神志转清，复查血钙降至2.93mmol/L，生命体征较前好转：BP 120/70mmHg，P 109次/分，R 25次/分，血氧饱和度97%，患者每日尿量2600～3850ml。

进一步实验室检查：PTH 62.8pg/ml（正常值13～54pg/ml）（11月8日），4天后复查降至17.8pg/ml（11月12日）。血磷0.99mmol/L。尿钙：1.21mmol/L（正常值2.5～7.5mmol/L）。8：00 皮质醇为863ng/ml（正常值50～250ng/ml）。血渗透压377mOsm/（kg·H₂O）。甲状腺功能5 项：FT32.75pmol/L（正常值3.6～7.5pmol/L），FT4、T3、T4及TSH 均正常。患者右侧大量胸腔积液伴喘憋，11月8日及11月12日两次行胸穿缓解症状，共抽出1760ml胸腔积液（胸水），胸水病理示非霍奇金淋巴瘤（B 细胞源性）累及胸腔。自11月12日患者开始出现腹泻，为黄绿色稀便，次日出现鲜血便，仍有憋气症状。考虑为淋巴瘤晚期，伴肠道、胸腔转移，11月13日开始对淋巴瘤进行化疗，患者症状不缓解，11月16日自动出院。

【讨论】

高钙血症是指血清钙浓度＞2.75mmol/L，是内分泌系统临床较常见的急症之一。轻者无症状，仅常规筛查中发现血钙水平升高，重者可危及生命。高钙血症最常见的原因有原发性甲状旁腺功能亢进症（甲旁亢）、肿瘤性高钙血症、维生素D 中毒和三发性甲状旁腺功能亢进，前两者占高钙血症的90%以上；其他病因包括用药、内分泌疾病和一些遗传性疾病。

原发性甲状旁腺功能亢进症表现为患者血清钙升高、血清磷降低，血PTH 升高，24小时尿钙正常或升高。

恶性肿瘤导致高钙血症的机制可能包括以下三个方面：①恶性肿瘤分泌PTH 或类似物；②肿瘤转移直接侵犯骨骼，引起溶骨改变；③肿瘤细胞分泌许多升高血钙的因子或激素，如甲状腺激素相关蛋白等，刺激破骨细胞分化成熟，同时使成骨细胞活性降低，肾脏对钙滤过减少，重吸收增加。出现高钙血症，多表明恶性肿瘤进入进展期，提示预后不良。2%～3%的淋巴瘤患者可有高钙血症，常为骨受侵者。与原发性甲状旁腺功能亢进症不同，多数肿瘤性高钙血症患者的PTH 水平正常或稍低，少数患者可有轻度升高。本例患者出现高钙血症考虑与淋巴瘤病情相关，高钙血症的出现提示淋巴瘤进入晚期，预后不良，这一点从临床上出现淋巴瘤胸腔及肠道转移也可得到证实。

按血钙升高水平，可将高钙血症分为轻度、中度和重度三类，血钙2.75～3mmol/L 为轻度；3～3.5mmol/L 为中度；＞3.5mmol/L 为重度；当血钙水平≥3.75mmol/L 时称为高钙危象。

高钙血症的临床表现与血钙升高的速度、程度及患者对高血钙的耐受能力有关。血钙水平在2.75～3mmol/L 时，大多数患者可无症状或症状较轻；当血钙中等程度升高时，多数患者有相应症状，某些老年患者甚至出现高钙危象时的临床表现，而有些慢性中度高血钙患者可无明显不适，个体差异较大；当患者血钙大于3.5～4mmol/L 时，几乎都出现高钙危象。

不同疾病所致的高钙血症除原发病的临床表现外，高钙血症的临床征象主要有：①消化系统：食欲不振、恶心、呕吐最为常见，伴有体重减轻、便秘、腹胀、腹痛。②泌尿系统：多尿、烦渴、多饮；长期高钙血症可导致肾钙盐沉着而发生肾结石、肾钙化、钙化性肾功能不全，进而发展为肾功能不全、尿毒症；脱水常见，由于摄入不足、严重呕吐和多尿等因素所致。③神经系统：情绪低沉、记忆力减退、注意力不集中、失眠和表情淡漠等，重者可有嗜睡、恍惚、幻觉、妄想、肌肉低张力、低反射和深部腱反射消失等，甚至昏迷。④心血管系统：心动过速或心动过缓、心律失常、传导阻滞、心跳骤停，心电图示ST 段缩短，T 波增宽，血压增高，易发生洋地黄中毒。⑤钙沉着于组织器官：眼球结膜充血、角膜混浊。钙也可沉着于肾、血管、肺、心肌、关节和皮肤软组织等。当血钙≥3.75mmol/L 时，多数患者病情迅速恶化，十分凶险，如不及时抢救，常死于肾衰竭或循环衰竭。

高钙血症的治疗取决于血钙水平和临床症状，一旦确诊高钙危象，应立即进行降钙治疗。主要措施如下：

1.扩容、利尿
①生理盐水：补足血容量、增加尿量，增加尿钙排泄。对心功能不全或老年患者应注意减慢补液速度，可同时从胃肠道补充盐水。②利尿：当细胞外液容量补足后可使用呋塞米，常用20～40mg 静脉注射。由于噻嗪类利尿药可减少肾脏对钙的排泄，因此属于绝对禁忌。

2.降钙药物
主要药物包括双膦酸盐、降钙素及糖皮质激素，实际用量应依病情而定。

3.其他降钙措施
使用低钙或无钙透析液进行腹透或血透，治疗顽固性或肾功能不全的高钙危象，可迅速降低血钙。

4.治疗原发病
甲旁亢患者需手术治疗，肿瘤患者酌情进行手术、化疗和放疗。

【小结】

肿瘤性高钙血症是晚期肿瘤常见且严重的并发症，应用双膦酸盐及降钙素等药物能安全有效的降低血钙水平，但因为高钙血症常在肿瘤晚期出现，血钙的降低往往不能改变预后。本例患者入院时血钙高达4.97mmol/L，且出现中枢神经系统异常，虽经补液及降钙素治疗后血钙迅速降低，但因出现淋巴瘤全身转移，因此整体预后较差。

（周倩云）

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《急诊科疑难病例分析》
作者：朱继红 周倩云
页码：26
出版：人民卫生出版社