每3名结直肠癌手术患者，就有1位贫血。贫血的危害不可小觑，但治疗相对不足，最佳策略也未有共识。

2023年4月，发表在《Lancet Haematol》的一项多中心、开放标签、随机、对照研究提示，相对于口服铁剂，静脉补铁不仅恢复血红蛋白有一定优势，还有其他优点。

结直肠癌术前贫血危害大 治疗却相对不足

多达1/3结直肠癌切除术患者术前会受到贫血的影响。尽管术前贫血与死亡率、住院时间和并发症风险增加相关，但纠正贫血是否会对围术期相关疾病风险也有相应纠正作用，尚不清楚。

结直肠癌患者最常见的是缺铁性贫血。铁储备充足是红细胞生成所必需，也是许多参与细胞基本代谢和线粒体功能的酶的重要组成部分。

尽管术前贫血与结直肠手术不良结局有关，但治疗相对不足。一个可能的原因是，结直肠癌围术期急性输血的需求仅约为4%。然而，即使术前轻微贫血，也会增加发病率和30天死亡率。即便血红蛋白水平正常，也会发生铁缺乏，导致疲劳以及身体和认知功能受损。

缺铁性贫血治疗不足的另一个原因可能是，手术前优化血红蛋白水平的时间不充分。静脉补铁比口服补铁能更快地提高血红蛋白水平，但需要输液，有时需要额外就医。

对于术前时间较短的结直肠癌患者，补充铁剂没有强有力的证据予以支持，术前的最佳治疗策略，也没有达成共识。

最新研究：静脉铁血红蛋白正常化有一定优势 还可恢复铁储备

发表在《Lancet Haematol》的该项研究，在合并缺铁性贫血的结直肠癌患者中，对术前静脉和口服补铁的效果进行了比较。

这是一项多中心、开放标签、随机、对照研究，将计划进行选择性根治性切除术的M0期结直肠癌合并缺铁性贫血[女性血红蛋白水平＜7.5 mmol/L（12 g/dL），男性＜8 mmol/L（13 g/dL），转铁蛋白饱和度＜20%]的成年患者（≥18岁）随机分配至静脉羧基麦芽糖铁1～2g或每日口服富马酸亚铁200mg 3片组中。

主要分析进行意向治疗分析，对所有患者进行安全性分析。

2014年10月31日~2021年 2月23日，纳入202名患者，静脉组96名，口服组106名。

术前中位14天（IQR 11～22）开始静脉注射铁剂，手术前中位19天（IQR13～27）开始口服铁剂。

84名静脉治疗患者中有14名（17%）入院当天血红蛋白正常化，97名口服治疗患者中有15名 (16%)（相对风险[RR]1.08；p=0.83），但在随后时间点，静脉组血红蛋白正常化患者比例显著增加（30天时，49/82 [60%] vs18/88 [21%]；RR 2.92；p＜0.001）。

最常见治疗相关不良事件是口服铁剂后粪便变色（1级）（14/105例[13%]）。两组均未观察到与治疗相关的严重不良事件或死亡。其他安全性结局无差异。最常见严重不良事件是吻合口瘘（11/202例[5%]）、吸入性肺炎（5/202例[2%]）和腹腔脓肿（5/202例[2%]）。

因此，手术前让血红蛋白正常化，两种治疗方案均不常见，但静脉铁组所有其他时间点血红蛋白正常化显著改善。只有静脉铁或可恢复铁储备。在选定的患者中，增强静脉铁治疗让血红蛋白正常化，手术可能会推迟。

应将静脉铁视为预康复计划的一部分

这项随机对照研究表明，两个治疗组手术当天血红蛋白正常化的患者比例都很小。一种可能的解释是，超半数患者在距第1次静脉补铁后2周内接受了手术，从静脉补铁到手术的中位时间太短。值得注意的是，本研究中手术没有推迟，因为推迟的效果尚不清楚，并反映了日常临床实践中的实施情况。

本研究将选择转铁蛋白饱和度而非铁蛋白作为纳入标准，因为铁蛋白为一种急性期蛋白，也可因炎症反应而升高，从而造成选择偏倚。在这项研究中，可能存在炎症引起贫血的潜在影响，但研究人员预计这种影响很小。基线时，转铁蛋白饱和度和铁蛋白均较低。

轻度贫血患者静脉铁治疗的临床结局优于口服铁治疗。这一点尤其令人关注，因为这一亚组患者的贫血往往未得到治疗。尽管入院当天或术后当天血红蛋白水平没有差异，但据报道，静脉铁治疗患者入住ICU和再次接受干预的次数较少。铁储备量增加可能改善了一些依赖铁的代谢反应。铁蛋白水平低可能是与临床结局不佳相关的生物标志物。但该随机对照研究结果表明，铁储备恢复比血红蛋白水平恢复更为相关。

过去5年里，人们更加关注患者的预康复，以确保他们能够适应手术，措施包括家庭理疗培训计划、高蛋白饮食、戒烟和减肥。静脉铁是一种相对简单的干预措施，一两次就诊即可，且可在门诊进行，对患者来说并不算费力。因此，应将该干预措施视为预康复计划中的一种简单干预措施。可优化流程，即在得知血红蛋白和铁蛋白水平后不久即给予静脉铁，理想情况下，在通知患者手术后直接开始治疗。

如该项研究所示，静脉铁治疗在各个研究中心都可行，在诊断缺铁后5天内进行，此过程中不良事件发生率非常低。此外，血红蛋白反映了患者的肿瘤进展、营养状况和功能状况，可能是一种潜在虚弱标志物，可用于识别需要预康复的患者。

总之，只有静脉铁才能恢复铁储备，应将静脉铁视为结直肠手术患者预康复计划的一部分，以减少术后不良后遗症。

（选题审校：胡杨 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Lancet Haematol. 2023 Apr;10(4):e250-e260.
Ferric carboxymaltose infusion versus oral iron supplementation for preoperative iron deficiency anaemia in patients with colorectal cancer (FIT): a multicentre, open-label, randomised, controlled trial
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36863386/