66岁男性，因“反复咳嗽、咳痰2年余，再发加重3天”入院，此前曾行“乙状结肠癌根治术”。此次受凉后咳嗽咳痰为哪般？

【病情介绍】

患者，刘某，男，66岁。因“反复咳嗽、咳痰2年余，再发加重3天”于2014年3月7日入院。自2012年以来，患者无明显诱因出现反复咳嗽、咳痰，多为白色泡沫痰，咳嗽剧烈时伴胸闷、气喘不适，间断高热，多次在外院住院治疗，每经抗感染及止咳祛痰等对症治疗后病情可缓解，出院后患者咳嗽、咳痰症状仍反复。自2012年起病以来，患者多次行肺部CT（图1~图4）检查提示“左下肺大片状及右上叶片状阴影”，行抗感染治疗后右肺上叶稍吸收，左下肺片状影吸收欠佳。2013年8月考虑患者“肺结核”不能排除，在本市结核病医院，查T-spot（+），后给予三联抗结核（异烟肼+利福平+乙胺丁醇）治疗2个月，咳嗽、咳痰未见明显好转。2013年11月曾因咳嗽、咳痰加重入我科，给予抗感染（左氧氟沙星）及继续抗结核（异烟肼+利福平+乙胺丁醇）治疗，期间患者因大便潜血（+）行肠镜检查，提示“乙状结肠直肠新生物”，病理检查示“乙状结肠腺癌”，于2013年12月8日转普外科行“乙状结肠癌根治术”。此次入院前3天，患者受凉后再发咳嗽，咳白色泡沫痰，量较多，偶为粉红色泡沫痰，咳嗽剧烈时感憋气、胸痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无双下肢水肿等不适。

图1 2013年1月7日右上肺（A）及左下肺（B）

图2 2013年8月27日肺部CT

图3 2013年10月21日肺部CT

图4 2013年12月17日肺部CT

既往有高血压20余年。2008年因“冠心病、心肌梗死”行“冠脉支架植入术”。无糖尿病、慢性胃炎等慢性病史，无肝炎、结核、疟疾等传染病史。患者出生于宜昌，无粉尘、毒物放射性物质接触史，无疫区接触史，无食生鱼、生肉史。无手术输血史，无食物、药物过敏史预防接种史不详。无烟酒嗜好。已婚，配偶及儿女体健，家族史无特殊。

【诊治经过】

入院后检查：生命体征平稳，慢性病容，桶状胸，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在湿性啰音，余无明显异常体征。2014年3月7日血常规：N% 75.9%↑，PLT 92×10⁹/L↓。红细胞沉降率60mm/h↑。CRP 244.80mg/L↑。肝功9项：ALB 32.9g/L↓，肾功能、电解质等生化未见异常。肺功能示FEV1 1.41L、FVC 2.31L、FEV1实/预计值% 47.3%、FEV1/FVC 61.16%，提示重度阻塞性通气功能障碍，最大通气量重度下降；舒张试验阴性。2014年3月10日痰涂片革兰染色：革兰阳性球菌（+），革兰阴性杆菌未见。痰培养：普通培养无致病菌生长，提示真菌（++）。痰涂片找真菌：检出酵母样真菌。痰涂片找抗酸杆菌：未找到抗酸杆菌。201年3月17日血G试验、GM试验均阴性。肿瘤标志物：CEA 4.80ng/ml、SCCAg 0.59ng/ml、NSE 2.92ng/ml均正常范围。

入院后给予抗感染（左氧氟沙星+头孢哌酮舒巴坦+伏立康唑）、祛痰等治疗，咳嗽、咳痰，间断发热等症状改善不明显。2014年3月7日肺部CT（图5）提示慢性支气管疾病肺气肿，伴双肺感染，左下肺不张。2014年3月11日支气管镜检查提示支气管腔内未见明显异常，左下叶黏性分泌物较多。保护性毛刷刷检培养无致病菌生长。2014年3月19日CT引导下经皮肺活检送病原学检查及病理检查提示黏液腺癌，组织培养无致病菌生长。

图5 2014年3月7日肺部CT提示左下肺大片状及右上叶片状阴影

【最后诊断】

1. 肺黏液性腺癌。
2. 结肠腺癌术后。

【治疗和转归】

患者家属拒绝行手术治疗及放化疗等姑息治疗，患者于2014年6月底去世。

【重要提示】

1. 老年男性，病程已达2年余。
2. 主要表现为慢性咳嗽、咳大量黏痰，间断发热，胸闷、气促，查体双下肺可闻及散在湿性啰音，肺部CT检查提示慢性支气管疾病，肺气肿，伴双肺感染，左下肺实变并部分肺不张。
3. 反复给予多种广谱抗生素治疗，效果不佳。
4. 已于术后行病理检查明确诊断有“乙状结肠腺癌”病史。

【讨论】

肺黏液性腺癌（mucin-producing adenocarcinoma of the lung，MPA）属于肺腺癌的一种特殊亚型，其组织学特点是肿瘤内含有丰富的黏液，具有独特的临床病理特征和免疫表型。

（一）分型
根据2004年WHO组织学分型规定，肺腺癌可分为混合型、腺泡样型、乳头状型、细支气管肺泡癌型、腺癌伴黏液分泌型及一些变异型。2011年国际肺癌领域重新定义了肺腺癌的分类标准，该领域由国际肺癌研究协会/美国胸科学会/欧洲呼吸学会（IASLC/ATS/ERS）联手，并在Journal of Thoracic Oncology杂志上公布。MPA相当于原分类中的黏液性细支气管肺泡癌，又可分为2种病理类型，即黏液细胞癌（印戒细胞癌）和黏液腺癌，其中印戒细胞癌约占MPA的10%~50%。

（二）组织学特点
其组织学特点是肺泡内可见大量黏液，并可溢出细胞，形成大小不等的黏液池，即“黏液湖”，可见成堆或散在的癌细胞漂浮其中。肉眼见癌细胞呈灰白色、湿润、半透明胶冻状具有独特的临床病理特征和免疫表型。目前关于MPA的病因及发病机制没有专门的深入研究，一般认为与普通型肺腺癌相同。

（三）临床表现
MPA多见于中老年患者，男∶女约为1∶1，周围型多于中心型，是否与吸烟有关还有待进一步研究。其临床症状无特异性，以刺激性干咳、血痰、咳白色黏痰、发热及胸痛为主或无任何症状。反复长期咳白色黏痰可能是本病的主要临床症状。

（四）诊断
PET/CT可准确显示病灶、孤立性肺结节及可疑的病变区域，在确定临床分期有较高的价值；但PET/CT在诊断MPA有较大的局限性。因此，诊断MPA时，胸部CT明显优于PET CT。其CT表现主要为团块影及结节影，可有毛刺征及分叶征，也有文献报道在病灶内发现大量钙化点。诊断MPA的金标准是病理学检查。

（五）鉴别诊断
黏液腺癌常好发于消化系统，原发于肺部并不常见。诊断MPA时应注意是原发于肺部的肿瘤还是消化道肿瘤肺部转移。判定MPA的原发脏器部位主要依据病理免疫组化，研究发现甲状腺转录因子-1（thyroid transcription factor-1，TTF-1）、细胞角蛋白-7（cytokeratin-7 CK7）及细胞角蛋白-20（CK20）有助于原发性肺黏液腺癌与转移性腺癌的鉴别。原发于胃肠道的黏液腺癌高表达CK20，阴性表达TTF-1、CK7，而原发性肺黏液腺癌高表达CK7和TTF-1。Rossi等研究表明不含印戒细胞的MPA预后较好，并通过分析病变组织病理免疫组化判断预后，但其相关程度有待于大样本的进一步研究。

（六）治疗与预后
治疗方案主要包括手术切除、化疗和放疗。

1.标准手术方式
肺叶切除术+系统性纵隔淋巴结清扫术。
2.化疗
常用以铂类药物为基础的联合化疗方案，如TP、GP等。
3.放疗
在MPA患者的治疗效果尚不清楚。
4.靶向治疗
目前尚没有专门针对MPA的相关研究。

整体预后较其他亚型肺腺癌差，可能的原因是MPA有更高的转移率，包括肺内转移、血行转移和淋巴转移等。

【评述】

由于MPA是少见的肺部恶性肿瘤，至今国际上没有确切的MPA发病率统计，其临床表现具有一定的隐匿性和特殊性，易误诊为肺部其他病变。回顾上述病例，可以挖掘出清晰的诊断线索。首先，患者有反复咳嗽、咳白色黏痰，伴间断高热、胸痛等病史，行影像学检查提示“左下肺大片状及右上叶片状阴影”，反复给予多种广谱抗生素抗细菌、结核及真菌等治疗，症状及影像学表现均无明显改善，难以用“肺部感染”及“肺结核”来解释，在此期间患者因大便潜血（+）行肠镜及病理检查示“乙状结肠腺癌”，尽管血肿瘤标志物及支气管镜检查均未见异常，仍不排除“肺部肿瘤”的可能；若是恶性肿瘤，其来源是原发还是肠道转移，这是临床上判断预后及拟行治疗必须明确的问题。

最终在CT引导下经皮肺穿刺活检并送检组织行病理学检查明确诊断为MPA；根据免疫组化得到结论：肺部病灶为原发的恶性肿瘤。本例患者确诊时已为肿瘤晚期，其家属拒绝行手术治疗及放化疗等姑息治疗，由于MPA的预后较其他亚型肺腺癌差，该患者的生存期仅有3个多月。

MPA发病率很低，易误诊、漏诊，同一部位反复发生的肺炎常提示支气管腔内的病变，应考虑MPA的可能。病的最初诊断常为其他呼吸道疾病，如慢性支气管炎、肺炎、肺结核、肺不张及胸腔积液等疾病，但只要我们对本病的临床表现和诊断标准有了清晰的认识，从病史、临床表现、体征、影像学及组织病理学等方面是不难进行鉴别，并最终得以正确诊治的。

（倪吉祥）

参考文献

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（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《呼吸疑难少见病例解析》
作者：林江涛
页码：6-12
出版：人民卫生出版社