67岁女性，无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，自服“顺气化痰片”无明显好转，至笔者医院就诊，拟“右上肺癌”收住入院。该患者最后的诊断是？如何治疗？

【病情介绍】

患者，女，67岁，离退休。因“反复咳嗽、咳痰1个月余”入院。患者1个多月前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，多为晨起，咳少许白黏痰。无咯血、痰中带血，无鼻塞、流涕，无咽痛，无畏寒、发热，无胸闷、气喘，无胸痛、心悸，无夜间阵发性呼吸困难，自服“顺气化痰片”无明显好转。至我院门诊查全胸片示：右上肺内见大片致密影，左肺气肿，左侧胸膜增厚、粘连，右上肺少许硬结灶，动脉硬化；进一步查胸部CT示：右上肺后段新生物，右肺门淋巴结肿大待排除，纵隔多发小淋巴结，左上肺支气管扩张伴纤维灶，左主支气管痰栓伴左侧肺气肿，肝多发囊肿。拟“右上肺癌”收住入院。病程中患者食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

既往有高血压病史，血压最高达155/95mmHg，规律服用“缬沙坦80mg，1次/日”降血压治疗，血压控制可；无糖尿病、冠心病等慢性病史。无肝炎、结核、疟疾等传染病史。患者出生于上海，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无疫区接触史，无食生鱼、生肉史。无手术输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。无烟酒嗜好。已婚，配偶及女儿体健，家族史无特殊。

【诊治经过】

入院后检查：生命体征平稳，双肺呼吸运动正常。肺气肿征，双肺呼吸音正常，未闻及干、湿性啰音。血常规：RBC 4.0×10¹²/L，WBC 8.5×10⁹/L，N% 70.0%，HGB 133g/L，PLT 254×10⁹/L；红细胞沉降率10mm/h；CRP 5mg/L；同型半胱氨酸正常；血生化：肝、肾功能未见明显异常，总蛋白49.3g/L，白蛋白31.00g/L，球蛋白18.30g/L。甲胎蛋白、癌胚抗原、CA系列：正常痰培养：正常菌群。患者行CT引导下肺穿刺涂片见少量鳞癌细胞。至外院查PET-CT示：右上肺肿块伴FDG代谢增高，考虑右肺癌，纵隔淋巴结FDG代谢轻度增高灶，左肺散在斑片条索影伴FDG代谢轻度增高，考虑炎性病变，余未见FDG代谢异常增高灶。

患者肺穿刺涂片见鳞癌细胞，外院PET-CT未见远处转移迹象，但胸部CT见左侧主支气管痰栓可能，拟行气管镜检查，排除转移可能。行纤维支气管镜检查：术中见右侧各级支气管基本正常，左支气管距隆突约1cm见新生物，管腔近乎完全阻塞，纤维支气管镜不能通过给予活检及刷检，取材后少量出血。活检病理提示：（左主支气管）送检黏膜慢性炎症伴纤维脂肪组织增生，刷片未找及恶性细胞。

科室讨论后建议取出左主支气管新生物，拟支气管镜去除气道梗阻，明确性质。第2次纤维支气管镜检查：通过声门后见气管未见异常，左主支气管隆突下1cm处可见一新生物，阻塞左主支气管，肿瘤表明光滑，呈分叶状，可以随呼吸运动，用电凝套圈切除肿瘤组织后送检病理科，回报提示错构瘤。

【最后诊断】

1. 右上肺癌。
2. 左主支气管错构瘤。
3. 高血压1级（中危组）。

【治疗和转归】

请我院心胸外科会诊后，转至心胸外科继续治疗。术前各项检查未见明显手术禁忌拟行胸腔镜下右上肺癌根治术。但患者不能耐受单肺通气，在左肺通气状态下，SO2直线下降。反复尝试手术不能继续，改行剖胸胸腔镜辅助手术。手术顺利，安返病房。术后给予止血、抗感染、呼吸道管理、化痰等治疗后病情好转后出院。嘱患者出院后两周内肿瘤科进一步治疗。

【重要提示】

1. 老年女性，从出现症状到影像学检查发现肺部阴影间隔时间短，仅为1个月余。
2. 主要表现为咳嗽、咳痰，查体：未闻及干、湿性啰音。至外院查PET-CT示右上肺肿块伴FDG代谢增高，考虑右肺癌，纵隔淋巴结FDG代谢轻度增高灶，左肺散在斑片条索影伴FDG代谢轻度增高，考虑炎性病变，余未见FDG代谢异常增高灶。
3. 胸部CT示右上肺后段新生物，右肺门淋巴结肿大待排除，纵隔多发小淋巴结，左上肺支气管扩张伴纤维灶，左侧支气管痰栓伴左侧肺气肿，肝多发囊肿。行CT引导下肺穿刺涂片见少量鳞癌细胞。
4. 行纤维支气管镜检查，活检病理提示（左主支气管）送检黏膜慢性炎症伴纤维脂肪组织增生，刷片未找及恶性细胞。第二次纤维支气管镜检查，用电凝套圈切除肿瘤组织后送检病理科，回报提示错构瘤。

【讨论】

支气管、肺良性肿瘤是指生长在气管、支气管和肺实质内的真性肿瘤。根据肿瘤的发生部位分为管内型和肺实质型；其临床症状、体征和X线表现易与肺癌相混淆，诊断较困难。统计资料表明半数以上良性肿瘤术前未能确诊，多经术后病理所证实。

肺错构瘤是肺部最常见的良性肿瘤，据统计占肺部良性肿瘤的75%左右。临床上可分为3型。

肺内型
最多见，原发于肺表浅部位。

腔内型
亦可称支气管内型，较少见，占1.4%~10%。

多发及弥漫型
罕见，肿瘤数目2个以上，位于一侧肺或双肺，女性多见，年龄稍大，并多数同时伴有子宫肌瘤。本例肺错构瘤属于腔内型，且同时合并肺癌，临床上十分少见，易被误诊为肺癌，影响对疾病严重程度的准确判断和进一步治疗方案的正确制订。

肺错构瘤与肺癌、肺部其他良性肿瘤（脂肪瘤、硬化性血管瘤、炎性假瘤、畸胎瘤等）、肺结核等的鉴别需要根据临床、影像、实验室器械检查、病理等资料进行综合分析。

1.临床表现

由于肿块生长缓慢且多位于肺脏周围，一般无明显临床症状，多在体检胸部X线检查时发现病灶。但如肿瘤位于支气管内或靠近肺门、大支气管，则会发生支气管刺激症状或支气管阻塞、感染及压迫症状，而出现咳嗽、发热、痰血、胸痛等。若肿瘤位于气管、隆突，症状出现较早，常伴有喘鸣，甚至引起严重呼吸困难和发绀。如有完全性支气管梗阻，则有肺不张和感染症状。

2.影像学检查

（1）X线表现：
肺错构瘤的X线征象与发生部位有关，肺内型表现为肺周边的圆形或类圆形单个密度增高结节，右肺多于左肺（1.3∶1），境界清楚，周围无浸润，无卫星灶，0.5~10cm不等，一般直径在2~4cm，可有分叶，有时出现散在斑点状钙化，多位于中心，分布均匀，典型者呈“爆米花”样，此点可为诊断本病的重要依据。钙化虽不是肺错构瘤的特征，但呈现钙化有助于鉴别恶性肿瘤。

气管、支气管腔内型常表现为患侧肺不张，气管正侧位体层或左右斜位体层，一般可清晰显示腔内肿块阴影。

（2）胸部CT表现：
为边缘光滑、整齐的结节或肿块性病变，无深分叶征及毛刺征，无卫星病灶。部分病例可出现钙化，其中典型的“爆米花”样钙化是肺错构瘤特征性表现。肿块内含有脂肪岛时，CT表现为局部低脂肪样密度，对错构瘤的确诊有一定价值。但需要注意的是部分肺错构瘤并无上述两种特异性的CT征象。

此外，FDG-PET可以被用来区分肺部病灶的性质，肺错构瘤没有异常的FDG聚集。然而，有报道显示病灶轻微的FDG聚集很难区别错构瘤和恶性肿瘤。

（3）气管镜检查：
腔内型错构瘤经纤维支气管镜检查可直接看到表面光滑的息肉样新生物，略有光泽，周围支气管黏膜光滑平整，活检时有硬韧感，检后略出血，而中央型肺癌多为菜花样新生物，无光泽，管内黏膜粗糙或呈细沙颗粒样黏膜浸润改变，活检后出血较明显因肿瘤质硬，钳夹组织较困难，但应力求取得病理性依据，以利鉴别诊断。

（4）病理表现：
肺错构瘤质硬，包膜完整，直径自0.5~10cm不等，巨大者可达25~30cm肿瘤主要成分有软骨及脂肪，其他尚有腺体、平滑肌、上皮组织及纤维组织等，国内以软骨型为主，国外多平滑肌型。钙化发生率报道不一，自3%~84%，钙化多位于中心，分布均匀常呈“爆米花”样。肺实质内的错构瘤多在胸膜下表浅处，呈球形、椭圆形，易与周围肺组织分开，腔内型呈息肉或分叶状肿块，被覆正常黏膜上皮，根部有细蒂，多出自气管、支气管的膜部。

支气管、肺良性肿瘤与肺癌鉴别，通常有以下几个特点：①发生率较低；②发病年龄轻③女性稍多；④无特殊好发部位；⑤症状少而轻，少数因肿瘤阻塞支气管而有继发感染症状无明显恶化，但肺癌症状呈多样化且明显，进行性加重，自然生存期短；⑥生长缓慢，动态观察病变形态变化甚小，而肺癌生长迅速；⑦X线表现：肺实质型良性肿瘤多为孤立球形病灶直径多<3.0cm，密度均匀，边缘光滑，边界清，部分可呈浅分叶状团块影，但少有毛刺，少数可见钙化，邻近胸膜可增厚；一般无肺门淋巴结肿大，也极少出现空泡或偏心空洞和胸膜皱缩征象；⑧支气管镜表现：管内型良性肿瘤多呈息肉状，基底较窄，表面光滑，肿瘤常有硬度和弹性，质地多不脆，附近支气管黏膜光滑平整，活检略出血；肺癌多呈浸润性生长，腔内生长的同时，支气管壁也受浸润，黏膜多增厚、粗糙、僵硬，基底部较宽，突入管腔部分多不光滑甚至呈菜花状，表面可覆有坏死物，活检易出血。

该病例属于气管肿瘤，其治疗应立足于快速、及时解除气道梗阻，对已发生急性呼吸衰竭的患者，更以挽救生命为首要任务。传统切除气管、支气管内良性肿瘤主要为开胸手术手术患者承受痛苦大、费用高、肺功能或肺组织损伤大，微创技术的应用为治疗气管、支气管内良性肿瘤开辟了新的治疗途径，其费用低，设备要求简单，且操作方便。如激光、冷冻、电凝、微波、支架或气管镜下切除等。

【评述】

肺癌是发病率和死亡率增长最快、对人群健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一。肺错构瘤是肺部最常见的良性肿瘤。研究表明，肺错构瘤与肺癌之间存在相关性，一方面，肺错构瘤患者肺癌的发病风险明显增加。20世纪以色列一所研究中心的一项研究表明，肺错构瘤患者肺癌的发病风险预计是以色列一般人群的6.3倍（经年龄、性别、种族校正过的比率）另一项研究表明在患有肺错构瘤的人群中肺癌的发病率是健康人群的6.6倍。另一方面，在一些病例中，错构瘤生长迅速，也有错构瘤发生恶变的可能情况。

因此，临床上肺癌或者肺错构瘤常单独存在，但也要警惕可能出现4种不常见的合并情况：①肺错构瘤+肺部的恶性肿瘤（不考虑由错构瘤恶变而来）；②肺错构瘤+肺部以外的恶性肿瘤（不考虑由错构瘤恶变而来）；③肺错构瘤+肺部恶性肿瘤（考虑由错构瘤恶变而来）④肺错构瘤+肺以外的恶性肿瘤+肺转移癌。相比而言，除第2种情况不需要特别引起重视之外，其余3种不常见的情况国内外文献均有不同程度的病例报道。

21世纪日本山口县宇部医疗中心胸外科报道了一组临床数据，从2002年1月~2009年12月，14例被切除的肺错构瘤病例中，其中的3例同时患有肺癌，提示21.4%的肺错构瘤和肺癌混合存在。肺错构瘤的患者应该进行足够的恶性肿瘤评估。

错构瘤通常被认为是生长缓慢的，平均肿瘤倍增时间（tumor doubling time，TDT）为581.2天，但是在一些病例中，错构瘤生长迅速，也有错构瘤发生恶变的报道。20世纪90年代日本东京大学医学院儿科曾报道过一例错构瘤恶变的典型病例。1名日本3岁男孩患有左上肺错构瘤，随访了6年，一直没有手术，8年后发生了肺癌。病理上的联系极为罕见。病灶中间为错构瘤，外周包绕的肿瘤为低分化腺癌，错构瘤的边缘可见腺癌组织的侵犯。因为密切的空间关系，恶性肿瘤最可能起源于先前的错构瘤。国内也有关于肺错构瘤恶变的报道。

Okabayashi等人报道过一例产生大量CA-199的肺错构瘤。一个分子生物学的研究方法揭示了错构瘤和染色体12q14、6q21异常的关系。对于有肿瘤特性（如异常的生长速度）的错构瘤应该选择肺部分切除术，而非肿瘤摘除术，在某些病例中肺的部分切除术+术后病理组织学检查可以视作为诊断性治疗。

肺部是恶性肿瘤患者最常见的转移器官之一，肺部转移病灶呈多发性。当在肺外恶性肿瘤患者术后的随访中发现多处肺部结节，每一个结节倾向于被视为一个转移灶。但是也不能排除肺外恶性肿瘤肺转移合并肺错构瘤的情况发生。2013年5月日本福岛红十字会医院胸外科报道了一例直肠癌术后左肺转移合并右肺错构瘤的病例，左肺结节的TBLB检查显示来源于直肠癌的转移性腺癌。右肺结节太小而不能行TBLB检查，尽管PET检查右肺结节并没有很多FDG聚集，右肺结节还是被当作为转移灶。患者行肺叶切除术后病理组织学证实右肺结节为肺错构瘤。

此外，也有肺错构瘤恶变的文献报道，恶性约占0.3%，但往往难与肺癌鉴别，因此多主张手术治疗，尤其对中、老年人肺部孤立性病变不能肯定为良性者，更应持积极态度。大多数可采用肿瘤摘除术或肺楔形切除术。对气管、支气管腔内型肿瘤，可单纯肿瘤摘除或支气管袖状切除。若肿瘤位于肺门体积巨大，或与肺门结构不易分离，或远端肺组织因反复感染已发生不可逆病理改变时，可行肺叶切除术或全肺切除。手术预后良好。术后复发少见，若出现复发，可能为肉瘤性肿物，称为恶性错构瘤。

综上所述，临床上对于肺部的病灶需要考虑错构瘤的可能，哪些情况要特别留意错构瘤的可能？比如病程、影像学改变。这一点不应该因肺癌、肺外恶性肿瘤或者肺外恶性肿瘤合并肺转移的存在而改变。错构瘤的治疗需要根据肿瘤的部位、大小、生长情况、合并其他肿瘤情况及患者的个体情况来综合评价。多主张手术治疗。

（钟华）

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（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《呼吸疑难少见病例解析》
作者：林江涛
页码：16-20
出版：人民卫生出版社