36岁男性，上腹痛、食欲减退、乏力6个月。病后曾多次去某三甲医院就诊，疑诊功能性消化不良、肠易激综合征，给予治疗后疗效不显著。因进行性乏力、体重减轻入笔者医院，最终诊断为胃癌，但已失去手术机会。需要从该病例中吸取哪些教训？

【病例摘要】

患者男性，36岁，干部。

主诉

上腹痛、食欲减退、乏力6个月。

现病史

6个月前原因不明开始上腹隐痛，与进食无关，伴上腹不适，无反酸、嗳气和烧心。时伴有中腹腹胀，偶有肠鸣，排便不成形，每日1～3次，无里急后重，排便后腹痛有所减轻。病后曾多次去某三甲医院就诊，疑诊功能性消化不良、肠易激综合征，给予PPI、米曲菌胰酶、双歧三联活菌、匹维溴铵、复方枸橼酸阿尔维林、复方阿嗪米特肠溶片、铝碳酸镁等药物治疗，疗效不显著，后查13C-UBT，结果为17.5，给予抗H. Pylori四联疗法。前后曾做过全消化道钡餐透视，诊断为慢性胃炎，肝胆CT发现肝囊肿，中下腹CT未发现明显病变。因进行性乏力、体重减轻入我院。

体格检查

体温36.7℃，血压100/70mmHg，体重56kg。神志清，呈极度乏力状。巩膜、皮肤无黄染。周身浅表淋巴结未扪及肿大。腹部轻度膨隆，未见腹壁静脉曲张，肝、脾未触及，无包块发现，腹部无压痛，有移动性浊音。

诊治经过

血常规示红细胞3.1×10¹²/L，血红蛋白105g/L，白细胞11×10⁹/L，中性粒细胞75%。内镜检查示胃窦小弯侧见3cm×4cm深凹溃疡高低不平病变，上布白苔，组织脆，触之出血，取溃疡组织活检，病理诊断为低分化腺癌（进展期）。CT显示多个腹腔淋巴结肿大，肝右叶发现多发转移灶；中等量腹腔积液。患者已失去手术机会，采取化疗保守治疗。

【诊治体会与教训】

本例从病史和症状来看存在功能性消化不良和肠易激综合征的诊断，但问题是通过治疗病情不见好转，时有上腹痛，并出现进行性体重减轻，未引起诊治医师的重视，对患者病情的严重性认识不足。如果病情加重时能及时做胃镜检查，对患者及时采取手术治疗，也许可避免这场严重灾难。患者被病魔夺去年轻的生命，教训是深刻的，后果是严重的。通过本例的诊治，医师应牢记：①视患者如亲人，要认真听取患者的陈诉，仔细观察病情变化，对患者的每一个细微的变化都应引起足够重视，认真地进行一一排查，决不能主观臆测，以防差错发生；②千万牢记诊断功能性疾病需十分慎重，一定要在排除器质性疾病基础上才考虑，不能有丝毫放松，还要严密观察病情进展，追踪定期复查。本例开始按胃肠功能性疾病进行诊治，未见疗效，症状持续不缓解，甚至出现体重减轻，此时就应该怀疑原始诊断，并作深入的检查，也许会避免严重后果的发生。

（池肇春）

参考文献

[1] 池肇春．消化系统疾病鉴别诊断与治疗学[M]．济南：山东科学技术出版社，2017.
[2] BAE H I，SEO A N. Early Gastric Adenosquamous Carcinoma Resected Using Endoscopic Submucosal Dissection[J]. Case Rep Gastroenterol，2019，13（1）：165-172.
[3] KANESAKA T，NAGAHAMA T，UEDO N，et al. Clinical predictors of histologic type of gastric cancer[J]. Gastrointest Endosc，2018，87（4）：1014-1022.

（环球医学编辑：常路）

来源：《腹痛诊断、鉴别诊断与治疗》
作者：池肇春
页码：526-527
出版：人民卫生出版社