预防性吸入抗生素是否能降低呼吸机相关性肺炎的发病率，尚不清楚。2023年10月，发表在《N Engl J Med》一项由研究者发起的多中心、双盲、随机、对照、优越性研究，或可供临床参考一二。

呼吸机相关性肺炎负担高

呼吸机相关性肺炎是下呼吸道医院获得性感染最常见的表现，是全球主要的院内感染。它影响到世界各地在重症监护室（ICU）接受有创机械通气的患者。

气管插管套周围的微呼吸和生物膜的形成导致细菌传播，最终导致肺炎。呼吸机相关性肺炎是一种可归因死亡率高达13%的疾病，导致全身性抗生素消耗、机械通气持续时间、ICU住院日和费用的增加。由于疾病进展为显性肺炎需要数天时间，通气7天后出现发病高峰，因此存在早期阻碍感染过程的治疗机会窗口。尽管几十年来一直在研究和实施针对呼吸机相关性肺炎的预防措施（例如，减少镇静和脱机方案、患者定位、气管插管套的管理和口腔护理），但呼吸机相关性肺炎负担仍然高得令人无法接受。

吸入性抗生素治疗能够输送非常高浓度的抗生素。一项对6项小样本研究进行的荟萃分析表明，吸入性抗生素在预防呼吸机相关性肺炎上存在疗效。

机械通气至少3天患者吸入阿米卡星能减轻呼吸机相关性肺炎负担

发表在《N Engl J Med》的该项研究，研究人员将接受有创机械通气至少72小时的危重成人，随机分配至每天1次接受吸入性阿米卡星20mg/kg或安慰剂组，为期3天。

主要结局指标是在28天的随访中首次出现呼吸机相关性肺炎。对安全性进行了评估。

共有850名患者接受了随机分组，847人被纳入分析中（阿米卡星组417人，安慰剂组430人）。阿米卡星组337名患者（81%）和安慰剂组355名患者（82%）接受了所有每日3次雾化吸入。

28天时，阿米卡星组62名患者（15%）和安慰剂组95名患者（22%）出现呼吸机相关性肺炎（至呼吸机相关性肺炎的限定平均生存时间差异为1.5天；95% CI，0.6～2.5；P=0.004）。

阿米卡星组74名患者（18%）和安慰剂组111名患者（26%）发生了与感染相关的呼吸机相关并发症（风险比0.66；95% CI，0.50～0.89）。阿米卡星组7名患者（1.7%）和安慰剂组4名患者（0.9%）出现了与试验相关的严重不良反应。

在接受了机械通气至少3天的患者中，随后的3天吸入阿米卡星，在28天的随访中减轻了呼吸机相关性肺炎的负担。

机械通气第几天时进行干预 值得评估

评估在接受机械通气的患者中使用吸入预防性抗生素的研究已经检测了黏菌素、头孢他啶和庆大霉素雾化7～15天，甚至直到拔管，目的是减少潜在的吸入抗生素诱导的气管支气管细菌负荷，降低随后进展为呼吸机相关性肺炎的风险。目前的研究表明，阿米卡星3天疗程，剂量为20mg/kg，可有效降低呼吸机相关性肺炎的风险，其影响程度与既往那些规模较小且大多为单中心研究的汇总估计相同。一项大型、多中心、国际性的辅助吸入阿米卡星研究采用了不同的策略（即用吸入阿米卡星治疗已确诊的呼吸机相关性肺炎患者10天），但并没有提高生存率。

在该项研究中，根据既往在ICU中吸入阿米卡星和其他形式的预防性抗生素治疗的经验，选择3天的预防性疗程代表了疗效和可行性之间的折衷。有创机械通气至少3天后入组患者，可能使阿米卡星在肺炎发生前足够早地发挥作用，控制细菌的气管支气管传播。大多数患者在干预结束后几天拔管，因此不再有患呼吸机相关性肺炎的风险。这种方法还提供了一种简单的方法，可以选择最初有较高呼吸机相关性肺炎风险的患者群体，同时避免在通气时间短的患者中暴露于预防性抗生素。

早于第3天进行干预会增加患者对预防性吸入抗生素的暴露，可能会增加抗生素耐药性的选择压力。相反，因为在随机分组时只有22%的患者有气管细菌定植，所以后期干预，如第4或第5天之后，值得评估。

（选题审校：应颖秋 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
N Engl J Med. 2023 Oct 25
Inhaled Amikacin to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37888914/