65岁男性，有慢性乙型肝炎病史，1个月以来，反复出现原因不明的腹痛、腹泻。除腹痛、腹泻外，发病后还伴食欲减退、乏力，但无发热、恶心、呕吐，门诊治疗效果不佳，遂住院治疗，所患何病？

【病例摘要】

患者男性，65岁。

主诉

反复腹痛、腹泻1个月。

现病史

1个月以来，反复出现原因不明的腹痛、腹泻，腹痛以隐隐作痛为主，腹泻逐渐加重，稀便样、不成形，无不洁饮食史。有慢性乙型肝炎病史。发病后除腹痛、腹泻外，伴食欲减退、乏力，但无发热、恶心、呕吐，门诊治疗效果不佳，遂住院治疗。

诊治经过

入院后，其患者自觉乏力、食欲减退、腹痛、腹泻，舌苔厚腻而黄，前部薄脱，舌质暗红少津，脉弦数细弱。丙氨酸氨基转移酶（ALT）25U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）48U/L，γ-谷氨酰转移酶（GGT）110U/L，总蛋白（TP）62.2g/L，白蛋白（ALB）22.8g/L，球蛋白（GLOB）39.4g/L，总胆红素（TBil）22.6μmol/L，直接胆红素（DBil）9.8μmol/L，间接胆红素（IBil）16.8μmol/L。血小板68×109/L。甲胎球蛋白（AFP）6678.8ng/ml，糖类抗原125（CA125）99.5U/ml。B超发现肝S4段见一个大小约6.7cm×4.5cm中等回声团块，边界欠清晰，内部回声欠均匀，周围可见血流信号。脾厚4.8cm，长约15.3cm。超声造影示经肘静脉注射注射用六氟化硫微泡1.5ml后，动脉期增强，延迟期见低增强结节。诊断为：肝S4段占位性病变，超声造影提示肝癌。经会诊，认为该患者失去外科手术治疗机会，属晚期肝癌患者，建议内科综合治疗。

患者以腹痛、腹泻为主诉，虽为标证，但当时患者自觉最为痛苦，治疗以甘草泻心汤加减：炙甘草10g，太子参30g，黄连10g，黄芩10g，干姜10g，姜半夏10g，薏苡仁30g，木香10g，生白芍30g，延胡索10g，茯苓30g，白茅根30g，神曲10g，生熟谷麦芽各30g，同时补充微生态制剂。治疗半个月后，腹痛、腹泻有所缓解。

后续在综合治疗（包括抗病毒、改善肝功能、抑制肝癌）的基础上，主要以脾肾双补以扶正，软坚散结以攻毒，辨证加减以应变。基础处方：地黄（生熟兼用）、五味子、姜黄（以口服某姜黄胶囊为主）、茵陈、甘草、菟丝子、斛寄生、白花蛇舌草、薏苡仁、露蜂房、灵芝、太子参、黄芪、白术、茯苓等。治疗6个月后自觉症状明显改善，复查结果显示肝功能改善，AFP显著降低，肝癌肿块略有缩小。患者通过内科综合治疗获得病情缓解、延长生命的较好疗效。

【诊治体会与教训】

本例患者虽以腹痛、腹泻为主证，但在门诊治疗时起初忽视了原发性肝癌的及时诊断与治疗。该患者在慢性乙型肝炎肝硬化的基础上进展为原发性肝癌，胃肠功能紊乱出现腹痛、腹泻，按一般胃肠炎治疗，用抗生素导致肠道微生态更加紊乱，致使腹痛、腹泻渐趋加重，患者身体显著虚弱，增加了患者痛苦，应吸取深刻教训。慢性肝炎→肝硬化→肝癌患者容易出现肠道微生态恶化，腹痛、腹泻是其常见症状，肠道微生态是维持肝再生微环境正常的重要因素和环节之一，若因肠道微生态紊乱导致肝再生微环境恶化，会促进肝癌的发生、发展，加重病情。后续通过中西医综合治疗——抗病毒、改善肝功能、抑制肝癌，中医药扶正固本，攻补兼施，改善微生态，调控肝再生，在一段时间内获得较好疗效，可以借鉴。

（李瀚旻 吴娜）

（环球医学编辑：常路）

来源：《腹痛诊断、鉴别诊断与治疗》
作者：池肇春
页码：573-574
出版：人民卫生出版社