23岁女性，无明显诱因出现咳嗽、咳痰、发热。在当地医院给予“头孢”类药物治疗（具体不详）2天，此后呈间断不规则低热，可自行缓解。不久后，患者出现活动后气短，未进一步诊治，外院门诊行胸片，提示“右侧肋膈角消失”，胸腔超声示：“右侧胸腔可见片状液性暗区”。为进一步诊治，患者到笔者医院就诊，门诊以“右侧胸腔积液”收入院。该患者怎么了？

【病情介绍】

患者，女，23岁。2011年8月31日因“发热、咳嗽、咳痰2个月，活动后呼吸困难2周”入院。2个月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、发热。咳嗽不影响工作和休息、咳白痰或黄痰、量少。体温波动在37.2~38.5℃之间，在当地医院给予“头孢”类药物治疗（具体不详）2天，此后呈间断不规则低热，体温多在37.5℃以下，每次持续1~2天，可自行缓解。患者无胸痛、咯血、盗汗，无恶心、呕吐，无皮疹、关节痛。2周前，患者出现活动后气短，安静休息时无气短，左侧卧位较右侧卧位气短加重，患者未进一步诊治，1天前在外院门诊行胸片，提示“右侧肋膈角消失”，胸腔超声示：“右侧胸腔可见片状液性暗区，前后径7.3cm，胸壁厚1.4cm”，患者来我院就诊，门诊以“右侧胸腔积液”收入院。自发病以来，患者精神尚可，睡眠欠佳，大便、小便无明显异常，体重无下降。平时身体健康，曾因皮肤瘙痒行过敏原检测，示“鱼类、粉尘、食品添加剂”过敏，否认烟酒嗜好。未婚，家族史无特殊。

【诊治经过】

入院体检：生命体征平稳，全身浅表淋巴结无肿大，气管居中，右胸语音震颤减弱、右侧中下肺叩诊实音、听诊呼吸音减弱。心界无扩大、肝脾肋缘下未触及、移动性浊音阴性、双下肢无水肿。初步诊断“右侧胸腔积液性质待查 结核性胸膜炎？”。入院当天即行胸腔积液穿刺，抽出淡黄色胸腔积液600ml，胸腔积液常规示：李凡他试验阳性，比重1.030，有核细胞2250×10⁶/L，单个核细胞95%，多个核细胞5%，间皮细胞可见；胸腔积液生化：葡萄糖4.59mmol/L、蛋白48g/L、乳酸脱氢酶（LDH）2184U/L；胸腔积液腺苷脱氨酶（ADA）122U/L；胸腔积液浓缩找抗酸杆菌阴性；胸腔积液CEA 0.99ng/ml；胸腔积液细胞学：大量淋巴细胞，异型淋巴细胞较多见，可见少量中性粒细胞，未发现肿瘤细胞；红细胞沉降率58mm/h。综上考虑结核性胸膜炎可能性大。治疗上，继续抽取胸腔积液、并于9月2日试行进行四联抗结核治疗：异烟肼300mg，1次/日，利福平450mg，1次/日，乙胺丁醇750mg，1次/日，吡嗪酰胺250mg，3次/日。患者体温无下降，胸腔积液经多次穿刺后仍生长迅速。2011年9月5日、7日患者复查胸腔积液LDH分别为2263U/L、2259U/L；胸腔积液ADA分别为125U/L、133U/L。9月9日第3次胸腔积液细胞学结果显示：“大量淋巴细胞，可见少量异常核淋巴细胞，考虑为恶性细胞，建议除外淋巴瘤”。9月9日行胸部CT（图1）示：上纵隔占位病变。经前纵隔肿物活检形态学及免疫组化考虑为硬化性大细胞性淋巴瘤，B细胞型，免疫组化CD20（+），CD79a（部分+），Ki-67（50%+），MUM-1（+）。综上，诊断为：纵隔原发性大B细胞淋巴瘤（弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤）。

图1 纵隔原发性大B细胞淋巴瘤并发胸腔积液

【最后诊断】

1. 纵隔原发性大B细胞淋巴瘤（弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤）。
2. 右侧恶性胸腔积液。

【治疗和转归】

患者转血液科，经CHOP方案治疗，胸腔积液消失，上纵隔占位缩小。此后患者经5次化疗和1次放疗，上纵隔肿块消失。

【重要提示】

1. 年轻女性，咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热等呼吸系统非特异症状。
2. 胸腔积液ADA和LDH明显增高。
3. 抗结核治疗效果不佳。

【讨论】

ADA存在于各种细胞和体液中，是前T淋巴细胞分化为淋巴细胞过程中不可缺少的酶，ADA活性与淋巴细胞的激活和分化有关。结核性胸膜炎时机体的抗结核免疫主要通过T淋巴细胞介导，ADA也相应增高，结核性胸膜炎常以胸腔积液ADA超过45U/L作为诊断依据。

恶性胸腔积液也以淋巴细胞为主，但由于机体免疫功能受到抑制，其ADA增高不明显，但血液系统疾病所致恶性胸腔积液也可出现ADA增高。有人总结46例非霍奇金淋巴瘤所致的恶性胸腔积液，其中29例为B细胞淋巴瘤，31%例胸腔积液ADA超过40U/L，且与结核性胸腔积液的症状如咳嗽、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗、体重下降等均没有统计学差异。

纵隔原发性大B细胞淋巴瘤通常发生在年轻的女性，发现时大多处于Ⅰ期或Ⅱ期，主要侵犯前纵隔，可导致咳嗽、胸痛、呼吸困难和上腔静脉咳嗽综合征、发热和体重下降，1/3患者并发胸腔积液，该病胸腔积液除ADA增高外，70%~80%病例LDH增高。

【评述】

纵隔原发性大B细胞淋巴瘤是少见疾病，主要累及年轻女性，临床表现不特异，如合并胸腔积液、加之胸腔积液ADA增高，容易误诊为结核性胸膜炎。该患者病史特点：①青年女性，亚急性病程；②间断低热或中等程度发热、咳嗽、咳痰，进行性呼吸困难；③胸腔积液ADA超过45U/L。但患者同时伴有LDH显著增高，结合胸部CT提示前纵隔占位，应及时引起重视。

此病例有几点值得注意：①患者为不规则热；②胸腔积液ADA、LDH同时增高；③患者发病2个月，胸腔超声显示胸腔积液并没有明显的分割或包裹，这些都不符合典型结核性胸膜炎的特点；如果在入院后能及时行胸部CT检查、等待多次胸腔积液细胞学报告、完善胸膜活检或胸腔镜等检查，或许能避免误诊。

参考文献
1. Yao CW，Wu BR，Huang KY，et al. Adenosine deaminase activity in pleural effusions of lymphoma patients. QJM，2014，107：887-893.
2. Antonangelo L，Vargas FS，Genofre EH，et al. Differentiating between tuberculosis-related and lymphoma-related lymphocytic pleural effusions by measuring clinical and laboratory variables：Is it possible？J Bras Pneumol，2012，38：181-187.
3. Martelli M，Ferreri AJ，Johnson P. Primary mediastinal large B-cell lymphoma. Crit Rev Oncol Hematol，2008，68：256-263.

（李一鸣 林江涛）

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《呼吸疑难少见病例解析》
作者：林江涛
页码：114-116
出版：人民卫生出版社