50岁女性，主诉乳腺癌术后3月余，失眠、关节疼痛2个月，怎么了？

患者：女性，50岁。2016年1月11日来诊。身高162cm，体重60kg。

主诉：乳腺癌术后3月余，失眠、关节疼痛2个月。

现病史：患者2015年9月7日诊断为乳腺癌，2015年9月23日进行右乳保乳术，病理报告：浸润性导管癌Ⅱ级；未见脉管癌栓；原单位免疫组化ER（+ >75%）、PR（-）、HER-2（0）、Ki-67（+20%）。从11月19日至12月31日共放疗30次。从10-16至今，共注射醋酸戈舍瑞林缓释植入剂3次，1次/月。从2015年11月10日开始出现失眠、日夜盗汗、潮热、全身骨关节酸痛，变换姿势和体位时明显。

月经婚育史：既往月经周期规律，初潮16岁，3～4天/30天，量多，痛经（-），末次月经：2015-10-30（共两天），G5P1。

辅助检查：无特殊。LDL-C 1.82mmol/L↓，ApoAI 1.02g/L↓，HCT 44.7%↑，HGB 151g/L↑，PDW 14.5%↓，MO 9.4%↑，FSH105IU/L，LH 40IU/L，E2 22pg/ml。

阴道B超：子宫内膜厚度5mm。

诊断：更年期综合征、乳腺癌术后。

治疗：建议治疗：停用醋酸戈舍瑞林缓释植入剂，改为口服他莫昔芬或植物药。

知识要点分析：

醋酸戈舍瑞林缓释植入剂：此药是一种合成的、促黄体生成素释放激素的类似物，长期使用可抑制垂体的促黄体生成激素的分泌，从而引起女性血清雌二醇的下降，停药后这一作用是可逆的。女性患者在初次用药后21日左右，血清雌二醇浓度受到抑制，并在以后每28天的治疗中维持在绝经后水平。这种抑制与激素依赖性的乳腺癌，子宫内膜异位症相关。

不良反应：最主要是长期应用减低体内雌激素水平，导致骨质疏松等全身症状。

女性病人可见潮红，出汗，性欲下降，头痛，情感变化如抑郁，阴道干燥及乳房大小变化，治疗初期乳腺癌病人可出现症状加剧。

枸橼酸他莫昔芬片：

功能主治：治疗女性复发转移乳腺癌；用作乳腺癌手术后转移的辅助治疗，预防复发。

不良反应：治疗初期骨和肿瘤疼痛可一过性加重，继续治疗可逐渐减轻。少数病人有不良反应。如月经失调，闭经，阴道出血，外阴瘙痒，子宫内膜增生等。

中药治疗的疗效：乳腺癌术后常规化疗辅以中药治疗，可降低患者远期转移复发率，提高生存质量，改善临床症状，值得临床推广应用。

因他莫昔芬为雌激素受体调节剂，有弱的雌激素作用，所以患者服用他莫昔芬作为内分泌治疗，骨的流失及更年期症状的出现要轻得多。但有一个问题是长期应用可以导致子宫内膜增厚。

Q：对于ER阳性的患者如果子宫内膜厚，能用孕激素撤退出血吗？
A：短期应用如地屈孕酮10mg qd，连用10天或黄体酮200mg连用10天，一般不会导致癌症的复发。

（阮祥燕 王利娟）

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《妇科内分泌病例评析》
作者：阮祥燕 (德)阿尔弗雷德.奥托.缪克(AlfredO.Mueck)
页码：51-53
出版：人民卫生出版社