32岁欧洲女性，妊娠第8周，右腿明显疼痛12小时，晨起走路时疼痛更重。血浆活化蛋白C抵抗敏感性比率（APCR‐SR）为1.23，最可能的诊断是什么？

1﹒临床病史

患者：欧洲人，女性，32岁。主诉：右腿疼痛12小时，右膝和大腿明显疼痛。妊娠第8周，晨起走路时疼痛更重。既往史：无深静脉血栓形成（DVT）史。家族史：母亲为杂合子凝血因子ⅤLeiden（FⅤLeiden）突变、姐妹为纯合子FⅤL突变；其他家庭成员（包括父亲）未作FⅤL突变检测，但均无静脉血栓形成史。药物史：不详。体格检查：右小腿和大腿前外侧压痛。其他检查：右下肢超声检查示右侧股动脉和腘静脉无血流、右髂静脉有部分血栓形成。

2﹒检验结果

实验室检验主要结果见表1。

3﹒问题与解答

（1）患者哪些检验结果明显异常？

答：患者实验室检验虽然凝血酶原时间（PT），活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（Fg）浓度正常、抗凝血酶活性（AT：A）、蛋白C（PC）、蛋白S（PS）浓度正常，但患者血浆活化蛋白C抵抗敏感性比率（APCR‐SR）为1.23，提示患者有APCR现象，而且，对患者基因检查发现有凝血因子ⅤLeiden突变纯合子。

表1 实验室主要检验结果

（2）如何解释这些异常的检验结果？

答：本患者家系的检验结果：母亲为杂合子FⅤLeiden突变、姐妹为纯合子FⅤLeiden突变。表明患者有遗传性FⅤL的病因。

FⅤLeiden突变是凝血因子Ⅴ（FⅤ）的异常，90%APCR为FⅤ抵抗蛋白C的裂解，FⅤ基因的核苷酸第1691位有突变，使FⅤ的第506谷氨酸置换为精氨酸。正常时，活化蛋白C（APC）先后裂解FⅤa第506、306和679位点。FⅤLeiden导致FⅤa降解变缓，却不影响FⅤ凝血活性。FⅤLeiden不能降解FⅧa‐Ⅸa复合物。正常时，APC可裂解未活化的FⅤ，被修饰的FⅤ和蛋白S，可作为APC降解FⅧa‐Ⅸa复合物的辅因子。因APC不能将FⅤ转为抗凝的活化形式，故FⅤLeiden使辅因子丧失功能。

FⅤLeiden是常染色体显性遗传，使静脉血栓形成的风险提高5～10倍，使纯合子患者一生中发生血栓性事件的可能性增高50～100倍。FⅤLeiden突变多见于欧洲人群（患病率2%～7%）；在有静脉血栓形成史的欧洲人群中，FⅤLeiden率高达20%～60%，成为易栓症最常见的遗传性原因。本患者为欧洲人，故具备FⅤL突变的风险。

（3）此患者最可能的诊断是什么？

答：最可能的诊断是深静脉血栓形成（DVT）；因超声波检查发现患者右下肢右侧股动脉和腘静脉无血流、右髂静脉有部分血栓形成。

（4）实验室检验对诊断有何作用？

答：实验室检测有助于诊断DVT的病因。APCR可筛查FⅤL突变：APCR就是加入APC的APTT和不加入APC的APTT的测定结果的比值。APCR‐SR＜2提示有APCR（合适的参考范围应由各实验室自己建立），本患者的APCR‐SR为1.23。

APCR和FⅤL突变并非总是完全相关。妊娠、口服复合避孕药妇女及PS浓度低的患者，APCR可减低；在APTT基础值偏高的患者，APCR值也可减低；有狼疮抑制物和接受抗凝治疗的患者，APCR测定结果也不可靠。用乏FⅤ血浆稀释患者血浆，再测APTT，可不影响患者内源性FⅤ。已开发基于PT检测的APCR试验，有助于准确检出有狼疮抑制物患者的APCR。

用聚合酶链反应或类似分子方法学做DNA分析是确证FⅤL突变的试验。正常FⅤ有3个DNA片段（157、93和37个碱基对）；FⅤL点突变时，纯合子缺陷有2个异常等位基因，故仅产生157和130个碱基对的DNA片段。

（姚怡婷 熊立凡）

来源：《临床病例检验结果剖析》
作者：巫向前
页码：74-76
出版：人民卫生出版社