56岁女性，绝经4年，无诱因出现排尿困难，伴尿频，外院诊断为尿道息肉，膀胱镜下行息肉切除术。术后症状反而加重，多次因尿潴留留置导尿管，并反复行尿道扩张治疗，疗效欠佳。如何诊治？

患者：女性，56岁（于2004年3月就诊），绝经4年，G2P1。

主诉：绝经4年，间断排尿困难3年，加重半年。

现病史：患者4年前绝经。3年前无诱因出现排尿困难，伴尿频，无尿急、尿痛。外院诊断为尿道息肉，膀胱镜下行息肉切除术。术后症状反而加重，多次因尿潴留留置导尿管，并反复行尿道扩张治疗，疗效欠佳。

既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病等病史。

月经史：14岁初潮，月经规律。4年前绝经。
家族史：否认家族性疾病及遗传病史。
体格检查：心、肺、腹检查无异常。
妇科检查：外阴、阴道、子宫萎缩。

知识要点评析：

Q：女性排尿困难主要考虑哪些诊断？
A：逼尿肌乏力、膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、不稳定膀胱、混合型。

Q：根据病例描述，患者为绝经期女性，主要考虑的诊断是什么，下一步需要做的检查有哪些？
A：女性绝经后雌激素水平急剧下降，泌尿生殖道症状发生率达50%以上，可分为老年性阴道炎和下尿路功能失调两类症状。下尿路功能失调可表现为尿失禁，尿路和膀胱刺激症状及排尿困难。更年期及绝经后妇女有下尿路功能失调及尿动力学异常的发生率各家报道不甚一致，为10%～33%。该患者主要考虑诊断为膀胱收缩无力症。由于该患者有泌尿系统手术史，不排除膀胱出口梗阻可能。应行尿动力学检查判断尿流速及逼尿肌压力。

Q：什么是膀胱收缩无力症？
A：膀胱收缩无力症是指膀胱肌肉收缩力减退或完全丧失，随膀胱容量增加其内压始终处于较低状态，尿潴留在膀胱内无法排出。其病因复杂，可能与膀胱本体感觉功能减退，逼尿肌肌细胞的钙通道异常，膀胱存在异位起搏点及膀胱逼尿肌性质改变等因素有关。

Q：该患者出现膀胱肌肉无力及排尿困难的机制可能是？
A：其发生机制尚未完全明确，但已证实雌激素与排尿功能相关。膀胱三角区和尿道均有雌激素受体，雌激素既能影响膀胱和尿道的结构和功能，还影响它们的神经支配。雌激素水平低落使尿道上皮萎缩，横纹肌及血管数量相对减少，结缔组织相对增加，改变膀胱尿道肌肉中弹性组织与纤维组织的比例，还影响其他药物对α受体的刺激作用，使膀胱和尿道舒缩功能及尿道张力明显减退，干扰尿道与膀胱的协调作用。

Q：若患者最大尿流率（Qmax）为8.8ml/s，峰值流速时逼尿肌压力（Pdet.Qmax）为38cmH₂O，且逼尿肌收缩曲线平坦，该如何诊断及治疗？
A：反映膀胱逼尿肌收缩力的客观指标是Qmax（最大尿流率）和Pdet.Qmax（峰值流速时逼尿肌压力）。当Pdet.Qmax高而Qmax低时，提示存在梗阻；当Pdet.Qmax低，Qmax也低时，表明逼尿肌收缩乏力。该患者有排尿困难，Qmax和Pdet.Qmax均低，故膀胱收缩无力症存在。由于逼尿肌无力，可给予胆碱酯酶抑制剂及非洲臀果木治疗。

Q：患者经胆碱酯酶抑制剂及非洲臀果木治疗后症状一度好转，后再发排尿困难，再次应用非洲臀果木疗效差。后经阴道用结合雌激素软膏治疗后，复查尿流率：Qmax：23.2ml/s，平均尿流率Qave：13.6ml/s，残余尿量（RV）：0ml。因自觉阴道上药不方便，要求改用口服结合雌激素，随诊至今症状无反复。针对该患者，雌激素治疗的机制是？
A：绝经后泌尿生殖道症状随绝经时间延长日趋严重，不会自行改善。现已广泛使用雌激素治疗老年性阴道炎、老年女性反复泌尿系感染和尿失禁，但雌激素对排尿困难的治疗作用尚未引起临床医生的重视。结合雌激素是从孕马尿中提取的天然雌激素的混合物，其主要成分为硫酸雌酮钠及硫酸马烯雌酮钠。对于泌尿生殖道症状，全身和局部用药均有效。阴道用软膏既直接作用于黏膜，又可经阴道黏膜吸收入血，经血循环很快到达泌尿道，起效迅速，使病人的症状和体征尽快改善。若无口服激素的禁忌证，也可长期予以小剂量雌激素口服，并加孕激素对抗雌激素引起的子宫内膜增生，以达到长期预防及治疗作用。

（杨欣 陆美秋）

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《妇科内分泌病例评析》
作者：阮祥燕 (德)阿尔弗雷德.奥托.缪克(AlfredO.Mueck)
页码：38-40
出版：人民卫生出版社