43岁女性，主诉“月经不规律1年余，阴道淋漓出血50天。”该患者怎么了？

患者：女性，43岁。

主诉：月经不规律1年余，阴道淋漓出血50天。

现病史：患者自2011.10～12月3个月未来月经，2012.1来月经，经期经量正常；2012.2～7月停经6个月，2012.8月经来潮；2012.10阴道出血1个月余，量时多时少，曾服中药治疗无效，无头晕、心悸、乏力等。2012.11.6测血压190/100mmHg，超声：子宫：6.5cm×5.2cm×5.2cm，肌层回声欠均匀，内膜厚18mm，回声不均，提示：子宫内膜增厚。血常规：Hb 98.90g/L；门诊初步诊断：围绝经期异常子宫出血、肾动脉狭窄史。收入院治疗。

既往史：患者患有肾动脉狭窄24年、患高血压28年。
月经婚育史：既往月经规律，4/27，量多，无痛经。
家族史：否认家族性疾病及遗传病病史。
个人史：无特殊，否认药物过敏史。
体格检查：心、肺、腹检查无异常。
妇科检查：外阴：已产型，阴道：畅，子宫颈：光滑，宫颈外口未见肿物，子宫：前位，常大，质中，无压痛，双侧附件未扪及异常。

知识要点分析：

Q：如考虑排卵功能障碍性子宫出血，妇产科所做辅助检查是否不够全面，还需补充那些检查？
A：是的，因患者出血时间较长，应当做宫腔镜检查或行诊刮术。

Q：下面需要做哪些检查，结果如何？
A：行宫腔镜检查+诊刮，术后病理回报：子宫内膜单纯性增生。

Q：这样诊断明确了，可以治疗了吗？
A：患者诊断“排卵功能障碍性子宫出血”明确，可以进行治疗。治疗先采取孕激素控制周期，但因患者未认真遵医嘱，2013.1.3患者又因阴道出血10天，量较多返诊，查血常规：Hb 135.50g/L；超声：内膜厚19mm，再次收入院，入院后予黄体酮40mg，肌注3天，拟黄体酮撤退性出血，月经期后放置左炔诺孕酮宫内节育系统，但用药第3天患者阴道出血多达800ml，伴头晕乏力，复查血常规：Hb76.20g/L，急诊行刮宫术同时放置左炔诺孕酮宫内节育系统、口服甲硝唑及补血治疗，因患者宫颈口松，恐阴道出血多环脱落，予同服屈螺酮炔雌醇片，每日1片治疗1个周期。嘱术后定期复查。

Q：这样治疗后效果如何？如果保守治疗失败，选择何种手术治疗？
A：放置左炔诺孕酮宫内节育系统后一个月复诊B超，未见环回声，内膜厚14mm；患者恐再出现月经过多大出血，要求切除子宫。患者第三次入院后，经术前讨论及多方会诊考虑患者43岁，子宫内膜无不良病变，决定行射频子宫内膜去除术。手术顺利，术后无特殊，监测血压140/80mmHg出院。

小结：

此病例为围绝经期排卵功能障碍性子宫出血同时伴肾动脉狭窄、高血压20余年，阴道出血时间较长，又处在围绝经期，故诊断时首先注意行宫腔镜或诊刮术除外子宫内膜不良病变；需提醒的是诊刮术后一定规范用孕激素后半周期疗法控制月经周期，使用的孕激素制剂尽可能选择对其血流动力学等影响较小的药物，可以选择有抗盐皮质激素活性、能抑制醛固酮增加、降低水和盐的潴留、对体质量影响最小的含屈螺酮的制剂，也可选对血压，血脂，糖耐量，体重等均无不良影响的地屈孕酮；保守治疗失败后，手术治疗可以行子宫内膜去除术、子宫全切术。如患者子宫小于12周，宫腔小于14cm，无生育要求的，在除外子宫内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂性增生，不愿切子宫者，可行子宫内膜去除术。此患者43岁，无生育要求，适宜行内膜去除术，满足病人的心理需求，体现了治疗的人性化，手术创伤小、保留了子宫、不影响性生活质量等。

（李连芳）

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《妇科内分泌病例评析》
作者：阮祥燕 (德)阿尔弗雷德.奥托.缪克(AlfredO.Mueck)
页码：30-32
出版：人民卫生出版社