54岁女性，因子宫切除术后头晕、心悸，睡眠差，按焦虑治疗效果不佳。后多次在北京某三甲医院住院治疗，出院诊断为乳腺导管原位癌（双侧）。此后再次到该医院内分泌科复诊，自述更年期症状严重，要求治疗。如何处理？

患者：女性，54岁，G2P1。
主诉：子宫切除术后2年，头晕、心悸4个月。

现病史：患者于2013年因“子宫肌瘤”行子宫全切术，术后感头晕、心悸、睡眠差，按焦虑症治疗，口服地西泮片、抗抑郁药等，效果欠佳。曾于心内科就诊，排除“冠心病”。否认“高血压、糖尿病”等病史，自述既往月经规律。北京某三甲医院体检结果：2015-8-28TCT：未见上皮内病变细胞；12月2日B超：右附件囊肿1.5cm×1.4cm；乳腺超声：乳腺增生。血FSH 113.15IU/L　LH 38.1IU/L　E2＜11.8pg/ml；2015年12月2日，于普通门诊就诊，因治疗更年期症状给予雌二醇缓释贴片1贴/周治疗。2015年12月30日，因症状好转不明显复诊，再次给予雌二醇缓释贴片治疗。2016年1月13日来内分泌专家门诊就诊，根据绝经后规范检查的临床常规，建议患者补充完善相关检查，如乳腺钼靶X线：左侧BIRADS 4B级簇状钙化，右侧BI-RADS 4A级簇状钙化；建议乳腺科专家会诊，并给予治疗乳腺增生的某中成药治疗。于2016年1月27日因“发现双乳钙化一周”收住乳腺外科，在乳腺外科完善相关检查后考虑双乳钙化，左乳恶性可能，于2016年1月29日在全麻下行双乳房肿物切除术+双侧乳房部分切除术+前哨淋巴结活检术，术后病理报告（双侧）乳腺导管原位癌，免疫组化结果：雌孕激素受体均为阳性。出院诊断：乳腺导管原位癌（双侧）。出院医嘱（出院日期：2016年2月3日）：①建议放疗，遵放疗科医嘱。②放疗后口服枸橼酸他莫昔芬片至术后5年。③门诊定期复查，建议术后休息1月。

2016年2月24日内分泌科复诊，自述更年期症状严重，要求治疗。

既往史：无特殊。
家族史：无特殊。
体格检查：身高163cm，体重57kg。
妇科检查：未见明显异常。

辅助检查：
本院检查结果：
1.C：658.8nmol/L；INS（OH）：91.2pmol/L；TSH：1.38mIU/L；CRP：3.0mg/L。
2.生化CHOL 6.35mmol/L↑；HDL-C 3.53mmol/L↑。
3.尿常规 正常；心电图：正常。
4.脂肪百分比 32.1%；腰椎QCT：T-3.03。
5.B超 子宫全切术后，盆腔未见异常包块。
6.乳腺钼靶 左侧BI-RADS 4B级簇状钙化，右侧BI-RADS 4A级簇状钙化。
7.心电图 正常。
8.TCT 炎症。
9.内分泌激素测定 FSH 113.15IU/L，LH 38.1IU/L，E2＜11.8pg/ml。

诊断：根据患者的症状及血FSH，LH，E2测定等发现患者已真正绝经，可诊断为更年期综合征、乳腺增生（重）。根据患者激素安全性分析报告，建议患者排除乳腺癌变。

治疗：乳腺科专家会诊后高度怀疑乳腺癌变而收入院，进行了双乳房肿物切除术+双侧乳房部分切除术+前哨淋巴结活检术。病理结果证实双侧乳腺原位癌。
乳腺外科专家建议：乳腺癌术后建议化疗，三苯氧胺治疗5年。

知识要点评析：
此患者双乳腺早期乳腺癌的发现归功于北京妇产医院内分泌科规范的更年期管理，40岁以上的女性，乳腺钼靶为敏感的合适的乳腺癌筛查方法，B超适合于40岁以下的女性。因及早发现了乳腺癌，就停止了雌激素的治疗。

Q：乳腺癌患者能否单用雌激素降低乳癌复发风险？
A：虽然WHI研究发现单用此激素组乳腺癌风险降低了，但体外实验及体内动物研究均发现：如果已经有癌细胞存在，就是单用雌激素也会刺激乳腺癌细胞的增长。因为规范的检查，阻挡了悲剧的发生。

Q：接下来的问题是：患者绝经症状重，如何处理呢？
A：患者雌激素受体和孕激素受体均为阳性，绝经后不能用激素治疗。她也不能选用植物雌激素（含类激素物质）如大豆异黄酮等。患者要缓解更年期症状安全的选择是服用黑升麻的提取物。

（阮祥燕 Alfred O.Mueck）

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《妇科内分泌病例评析》
作者：阮祥燕 (德)阿尔弗雷德.奥托.缪克(AlfredO.Mueck)
页码：49-51
出版：人民卫生出版社