15岁女孩，月经量多，经期每天用卫生巾8～10片，最长达1个月。其母亲同样月经量多，持续5～6天，每天用卫生巾达20片。母亲姐妹月经量也多。外婆和姨妈，均因异常子宫出血实施子宫切除术。原来是最常见的遗传性出血性疾病作怪。

1﹒临床病史

患儿：女性，15岁。症状：主诉月经量多，经期每天用卫生巾8～10片，最长达1个月。既往史：有血管性血友病（vWD）史，血管性血友病因子抗原（vWF：Ag）39%，血管性血友病因子活性（vWF：C）36%，凝血因子Ⅷ活性（FⅧ：C）51%；无手术或住院史。家族史：母月经量多，持续5～6天，每天用卫生巾达20片。母亲姐妹月经量也多。外婆和姨妈，均因异常子宫出血实施子宫切除术。药物史：有口服避孕药史。体格检查：情绪焦虑，无瘀伤、肝脾大或淋巴结肿大。其他检查：无异常。

2﹒检验结果

表1为患者在2天的治疗期间，接受1‐脱氨‐8‐d‐精氨酸血管加压素（DDAVP）（即去氨加压素）的实验室检验结果。

表1 实验室检验结果

3﹒问题与解答

（1）什么是血管性血友病？

答：vWD是最常见的遗传性出血性疾病，患病率约1%。vWD特点是血管性血友病因子（vWF）量或质异常。vWF在巨核细胞和血管内皮细胞中合成，是血小板黏附过程中必不可少的物质，是凝血因子Ⅷ（FⅧ）的载体蛋白。vWF经多种修饰以保持活性，包括二聚体、糖基化、硫化，最终裂解为高、中、低分子量的多聚体。

vWF大分子量多聚体因携带更多FⅧ，且提供更多血小板的结合位点，故生物活性更强。vWF经完全修饰后，释放到循环中，或存储在血小板α颗粒或血管内皮细胞的Weibel‐Palade小体中。

vWD的临床表现包括皮肤黏膜出血如鼻出血、口腔出血，月经量增多。诊断VWD需结合临床出血病史，以及可疑家族史和异常vWD情况。根据vWF缺陷程度，vWD分为3种类型（1型、2型和3型），其中，2型有4个亚型（2A、2B、2M和2N亚型），此外，还有获得性血管性血友病（AvWD）。

（2）血管性血友病实验室检验如何分类？

答：如疑临床症状和家族史为血友病，实验室检验项目应包括vWD的组合试验，检测循环血vWF：Ag、血管性血友病因子瑞斯托霉素辅因子活性（vWF：RisCoF）和FⅧ活性。1型和3型vWD的特点是vWF量的缺陷。1型vWD最常见（占病例总数80%），vWF量轻度缺乏；此型患者有轻度出血史，如月经量过多（如本患者）；vWF：Ag、vWF：C、FⅧ：C轻度减低。3型vWD几乎完全缺乏vWF，除皮肤黏膜出血外，可严重出血，如关节和肌肉出血，类似血友病；vWF缺乏时，FⅧ几乎不被结合，从而丧失了抵抗血浆水解的保护物质，使FⅧ：C减低；3型vWD患者临床出血表现。

2型vWD有vWF分子质的缺陷。与vWF：Ag相比，vWF：C的减低不成比例。凝胶电泳多聚体分析和瑞斯托霉素诱导血小板聚集试验（RIPA）有助于2型vWD分类（表2）。2A型vWD患者血浆缺乏具有生物活性较强的高、中等分子量的多聚体；2B型vWD突变使vWF的血小板GPⅠb／Ⅴ／Ⅸ结合位点更易结合血小板，在血液循环清除高分子量多聚体和血小板时，可引起血小板轻度减低。2M型vWD突变致使GPⅠb／Ⅴ／Ⅸ结合位点功能丧失，vWF和血小板相互作用减低。2N型vWD中，vWF与FⅧ结合位点发生突变，引起FⅧ缺乏，但与血小板的结合能力未减低。

vWD分类和实验室分析结果见表2。

表2 vWD分类和实验室分析结果

注：“↓”，轻度减低；“↓↓”，显著减低

（3）患者最可能的诊断是什么？

答：患者vWF：Ag减低符合其vWD病史，故本患者最可能的诊断是1型vWD。vWF和FⅧ受女性激素影响，在妊娠和使用口服避孕药期间浓度增高。vWF在整个月经期间会有波动，在月经周期第5～7天达到最低浓度。在妊娠晚期，vWF会增高至基线的3～5倍。患者使用口服避孕药，可解释为何本次初诊时vWF浓度（vWF：Ag为60%）较之前在妇科就诊时（vWF：Ag为39%）高的现象。

（3）患者最可能的诊断是什么？

答：患者vWF：Ag减低符合其vWD病史，故本患者最可能的诊断是1型vWD。vWF和FⅧ受女性激素影响，在妊娠和使用口服避孕药期间浓度增高。vWF在整个月经期间会有波动，在月经周期第5～7天达到最低浓度。在妊娠晚期，vWF会增高至基线的3～5倍。患者使用口服避孕药，可解释为何本次初诊时vWF浓度（vWF：Ag为60%）较之前在妇科就诊时（vWF：Ag为39%）高的现象。

（4）哪些因素可影响血管性血友病因子的浓度？

答：影响vWF浓度有许多因素。应急状态时，vWF可增高2～5倍，包括运动、疾病及晕厥发作时等因素，如本患者初诊时情绪焦虑，初诊时vWF：Ag浓度（60%）高于次日重复检验结果（32%）。

（姚怡婷 熊立凡）

来源：《临床病例检验结果剖析》
作者：巫向前
页码：71-74
出版：人民卫生出版社