72岁女性，因“反复咯血14年，发热伴咳脓痰5天”入院。患者围术期恢复尚可，但随访过程中逐步出现肺多发转移灶，全身多处淋巴结转移癌，虽经放化疗、中西医结合治疗等措施病情仍进展，最终死亡，术后生存期仅9个月。国内文献未发现类似病例。该病例带来诸多启示。

【病例介绍】

患者女性，72岁，因“反复咯血14年，发热伴咳脓痰5天”于2010年6月8日入院。

既往史：有“白癜风”病史。无吸烟及饮酒史。无疾病家族史。

查体：T 36.8℃，BP 120/60mmHg，R 20次/分，消瘦，全身浅表淋巴结未扪及，左中肺可闻及哮鸣音及湿啰音，心率80次/分，律齐，腹软，无压痛，肝脾未扪及，未扪及包块，全身皮肤散在白斑。

辅助检查：
肿瘤标志物：CA199 134.21kU/L↑，CA242 147.8kU/L↑。
腹部超声：左肾实质性结节性质待查。
CT：①左肾上极可见软组织肿块影，大小约4.7cm×5.2cm，其内可见低密度坏死，增强后不均匀强化，多考虑肾癌，肾盂受侵犯；②胃壁明显增厚。
上消化道X线钡餐：胃窦部及胃体部巨块型癌，向浸润型发展。
胃镜：胃癌、胃潴留；活检：胃窦中分化腺癌。
尿便常规正常。

入院诊断：1.支气管扩张合并感染；2.胃癌；3.左肾上极包块性质待查 肾癌可能。

诊治经过：给予抗感染、对症支持等治疗。感染控制后完善术前准备于2010年7月6日在全麻下行“胃癌根治术，左肾上极包块切除术”。术中见胃窦部、胃体部巨大包块，约12cm×6cm×5cm大小，已突破浆膜。另见胃体、胃底部浆膜多个米粒至黄豆大结节灶，取活检（3个）。左肾上极肿块约5cm×5cm×4cm大小，质硬，给予完整摘除。

术后病理：
（1）胃中低分化腺癌（蕈伞型，大小10cm×8cm×2cm，侵及胃壁肌层，未突破浆膜），脉管癌栓（+），近端、远端切缘未见癌侵犯。胃小弯侧淋巴结见癌转移（6/10），胃大弯侧淋巴结见癌转移（3/3），（胃网膜左淋巴结）未见癌转移（0/5），（胃左旁淋巴结）　见癌转移（2/2）。
（2）胃壁结节灶：胃间质瘤伴灶性钙化（上皮样细胞型）。肿瘤直径0.7cm，核分裂0个/50HPF。　免疫组化：CD117（+），CD34（+），CK（+），S-100（+），SMA（+），Bcl-2（+）。
（3）左肾上极包块为透明细胞癌，Fuhrman核级：2级，坏死（-）。

术后患者恢复可，术后动态观察患者血常规：白细胞总数（2.8～3.4）×109/L，中性粒细胞百分比60%～70%。因患者白细胞低，消瘦，全身情况欠佳，患者拒绝行化疗，故仅定期行免疫治疗。复查CA199 42.92kU/L；CA242 25.02kU/L，较术前明显降低。于2010年8月13日出院。

出院诊断：1.胃中-低分化腺癌T2N2M0期；2.左肾上极透明细胞癌；3.胃间质瘤。

术后5个月随访：左锁骨上窝、左胸锁乳突肌下段周围、腹主动脉及下腔静脉旁多个淋巴结肿大，考虑转移灶。肿瘤标志物较前明显增高：CA199 613.2kU/L↑，CA242 200.0kU/L↑。考虑出现肿瘤转移，患者有治疗意愿，行左颈部及腹主动脉旁淋巴结姑息性放疗同时口服替吉奥化疗（每晨25mg，每晚50mg，口服28天，停14天为一个疗程）。经20次放疗，1个疗程化疗后复查上述淋巴结明显缩小。

术后8个月随访：有发热、胸痛、咳嗽、喘息、咳血痰、消瘦、乏力。辅助检查：双肺多发结节状片状影，肺内多发转移灶。腹膜后多个淋巴结肿大。考虑诊断：1.双肺肺炎；2.胃中-低分化腺癌晚期并双肺及多处淋巴结转移；3.左肾上极透明细胞癌术后；4.胃间质瘤术后。给予吸氧、抗感染、对症、无创通气支持等治疗，但患者病情逐渐加重，最终因呼吸衰竭抢救无效死亡。

【病例讨论】

重复癌（multiple primary carcinoma，MPC）又称为多原发恶性肿瘤、多重癌或多原发癌，是指同一个体同时或先后发生两种或两种以上的原发性恶性肿瘤。第一例见诸文献记载的重复癌由十九世纪著名的外科学者Billroth在1889年报道。1932年Warren和Gates［1］提出了的重复癌的诊断标准：①每一种肿瘤在组织学上必须是恶性的；②每一种肿瘤必须具有各自独特的病理学形态；③必须排除转移或复发的情况。而根据不同肿瘤确诊时间间隔长短，又可将重复癌分为：①同时性重复癌（synchronous carcinoma，SC），两者同时确诊或两者确诊的时间间隔不超过6个月，约占MPC总数的10%；②异时性重复癌（metachronous carcinoma，MC），两者确诊的时间间隔超过6个月，约占MPC总数的90%［2，3］。复习国内文献，MPC还是以二重癌为主，三重癌较少，四重及以上癌罕见。

胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是一类起源于胃肠道间叶组织的肿瘤，占消化道间叶肿瘤的大部分。1983年纽约州立大学的病理专家Mazur和Clark首次提出了胃肠道间质肿瘤这个概念。GIST曾是令病理学家感到最为困惑和迷茫的一种肿瘤［4］。GIST基本上属于恶性肿瘤范畴，几乎没有绝对良性的间质瘤，那些貌似良性的间质瘤也存在潜在恶性的可能。关于其恶性程度的分类正在不断完善中［4］。2002年的NIH共识方案中，GITS均被认为具有恶性潜能，不再需要区分良恶性，仅根据肿瘤大小及核分裂象判断肿瘤的危险度。近来复旦大学附属中山医院的侯英勇等［4］的研究使用包括肉眼播散、镜下播散以及原位的形态学等12项指标对GIST进行病理良、恶分型和分期分级。根据以上指标，结合该病例的病理检查结果，本例胃间质瘤判定为非恶性，相当于无转移和播散潜能的早期肿瘤。

本文所报告病例为老年患者胃癌、肾癌同时性二重癌合并胃间质瘤，查阅国内文献未发现类似病例。

近年来，随着诊疗技术的进步，重复癌在临床上日趋增多，并受到越来越多地关注。本文所报告的胃癌、肾癌合并胃间质瘤少见病例1例，希望能提高及加深医务人员对重复癌的认识。

重复癌的早期诊断和及时治疗尤其重要。必须对重复癌给予足够的重视，特别是对于同时性重复癌，往往因为认识不足而误诊为转移癌，从而使患者失去合适的治疗。本例患者因支气管扩张并感染就诊，完善检查后发现左肾上极包块和窦部、胃体部巨大包块，术前胃镜活检结果提示为中分化腺癌，临床上胃癌肾转移的病例并不多见，结合CT等影像学结果，考虑诊断胃癌-肾癌同时性重复癌可能性较大。然而，重复癌与转移癌的治疗原则不同。重复癌以根治性治疗为目的，而转移癌大部分只能进行姑息性治疗，几乎无法根治［5］。因此，在诊断明确、排除远处转移、无手术禁忌的情况下，积极对该患者行胃癌根治术，左肾上极包块切除的同期手术。术中见胃体、胃底部浆膜多个米粒至黄豆大结节灶，取活检（3个），术后病检提示胃肠道间质瘤，肿瘤直径0.7cm，核分裂0个/50HPF，判定为非恶性。

该患者胃肿瘤病理学分型为中-低分化腺癌，恶性程度高，TNM分期为T2 N2M0，属胃癌ⅡB期。且术后因白细胞减少、体质弱及个人意愿未行化疗。患者围术期恢复尚可，但随访过程中逐步出现肺多发转移灶，全身多处淋巴结转移癌，虽经放化疗、中西医结合治疗等措施病情仍进展，最终死亡，术后生存期仅9个月。

总之，重复癌的预后与早期诊断、积极根治性治疗有关。该病例最终死亡，原因在于其胃癌发现时已有淋巴结转移，不是早期，虽然经过根治性手术治疗，所以术后需要尽量早期进行化疗。但是，患者术后由于体质弱未能按时化疗，因此预后差。

因此，对于同一个患者同时发现一个以上的肿瘤不能简单地认为是肿瘤转移而放弃根治机会，特别是相互转移可能性不大时，更加应该考虑重复癌的可能。同时也应该加强对人群的健康教育及科学普及工作，重视预防医学的学科建设。对于老年肿瘤患者仍然强调肿瘤的早发现、早诊断、早治疗。

【专家点评】

白松（昆明医科大学附属第一医院干疗科 教授）

1.本文所报告病例为老年患者同时发生胃癌、肾癌及胃间质瘤1例。临床上老年患者重复癌发生比例相对较低，胃、肾二重癌合并胃间质瘤少见，三者同期被发现、诊断更加少见，而同时得到成功手术治疗则很罕见。国内文献未发现相同病例。

2.众所周知，恶性肿瘤的发生与机体的免疫状态有关。随着年龄的增加，身体各组织器官自然老化，器官功能逐渐衰退，新陈代谢过程变慢，免疫系统的功能也显著降低。表现在免疫细胞数量的减少和活性的下降、T细胞增殖反应、白细胞介素-2（IL-2）水平、受体表达、信号转导及细胞毒作用等下降。老年患者发生重复癌与老年人这个群体免疫力衰退有一定关系。

3.该患者胃癌、肾癌及胃间质瘤得到同期手术切除，虽然发现胃癌时已有淋巴结转移，术后9月最终死亡，但是患者围术期恢复可，治疗效果好。此外，在老年肿瘤患者的治疗过程中，年龄本身并不是肿瘤手术、放化疗等的禁忌证和预后的独立相关因素，治疗的限制因素在于患者的功能状态、并存病及疾病分期。目前，CGA已经成为老年医学实践中不可缺少的工具之一。它是对老年人进行医学、心理和功能等多项目、多维度鉴定的诊断过程，据此提出维持或改善功能状态的处理方法，最大限度地提高或维持老年人的生活质量。CGA在国外已得到广泛应用，但是在国内无论是医务工作者还是患者及家属群体中，CGA的知晓率还不够普及。在对老年肿瘤患者的临床实践中，除全面的医疗诊断外，我们可以通过一系列量表（如：住院患者风险评估表、术前及术后护理评估表、SGA营养评估量表、ADL日常生活能力评定量表、MMSE简易智能精神状态检查量表、跌倒评估表、压疮危险因素评估量表等）经多学科合作，分别对患者进行入院时、手术前、手术后及放化疗前等几个不同阶段的全面评估，根据评估结果可能使患者得到更加个体化的治疗。而且通过评估可以使临床医师、患者及家属三方更客观的了解其预期寿命、治疗可能的受益和风险，为治疗决策提供客观依据。以该患者为例，其术前诊断明确，合并症控制好，ADL评分100分，日常生活独立；SGA评估分级为A级，营养状况可；无跌倒、发生压疮等的风险，认知及情感正常。从疾病本身、患者功能状态等方面来看，患者有条件接受手术治疗。而术后，从病情来看患者本应尽早接受化疗，但患者SGA评估分级仅B级，营养状况差，日常生活需护理，且白细胞一直偏低，此时化疗可能弊大于利，而患者本人意愿也未选择化疗。但在之后的随访中，我们可以动态的对患者进行CGA评估，评估中一旦条件允许可建议患者接受化疗，这样对患者的治疗可能更个体化，对患者更加有益，同时可能延长患者的生存期。

4.恶性肿瘤的发生是一个多基因参与、多步骤发展的复杂过程。可以分别从患者的胃癌、肾癌以及胃间质瘤标本中进一步在基因水平上检测与研究，为进一步揭示重复癌的发生发展机制提供线索。

参考文献

1.Warren S，Gates O.Multiple primarymalignant tumors：a survery of literature and a satatistical study.Am J cancer，1932，16：1358-1414.

2.葛现才，张勤，殷德光.重复癌诊治现状.中国肿瘤临床与康复，2013，20：671-672.

3.Kry SF，Salehpour M，Follow DS，et al.The calculated risk of fatal secondary malignancies from intensitymodulated radiation therapy.Int J radiat Oncol Biol Phys，2005，62：1195-1203.

4.师英强，梁小波.胃肠道间质瘤.北京：人民卫生出版社，2011.

5.邓康丽，姚月良，葛立本.重复癌1例报告并文献复习.中国实验诊断学，2012，16：1925-1927.

来源：《老年科疑难病例解析》
作者：李小鹰 樊瑾
页码：29-32
出版：人民卫生出版社