60岁男性，因声音嘶哑半年入院。门诊电子鼻咽喉镜提示左侧声带可见肿物，如何诊治？

【病例简介】

患者男性，60岁。因声音嘶哑半年于2017年2月20日收住院。半年前患者无明显诱因出现声音嘶哑，在当地医院对症治疗，近期声音嘶哑加重，外院喉镜检查发现左声门下新生物。为进一步诊治来本院。门诊电子鼻咽喉镜提示左侧声带可见肿物，表面有溃疡，坏死物覆盖，累及全长，向前达前联合，向后达声带突。右侧声带光滑。左侧声带活动受限，右侧声带活动正常；活检病理报鳞癌；超声检查：甲状腺回声均匀，双颈、双侧锁骨上未见肿大淋巴结；CT检查：左侧声带室带所见，结合镜检可符合喉癌。患者发病以来无吞咽不适、呛咳、憋气、耳痛等症状，为进一步治疗收入本院。

既往史：
否认结核、肝炎等传染病史。否认高血压、心脏病及糖尿病病史。否认药物、食物过敏史。否认手术、外伤史。吸烟史40年，约30支/日；饮酒史40年，经常饮白酒，约4两/次。家族史：父亲食管癌，爷爷胃癌，奶奶宫颈癌，叔叔食管癌。

【影像学及特殊检查】

1.2017年2月8日电子鼻咽喉镜检查

鼻腔进镜顺利。鼻咽部结构完整，黏膜光滑，未见明显异常。口咽双侧扁桃体未见肿大。舌根部淋巴滤泡略增生。下咽部表面基本平整，未见明显异常。喉部声门上结构完整，双侧披裂结构基本对称。左侧声带可见肿物生长（活检4块），表面有溃疡，坏死物覆盖，累及全长，向前达前联合，向后达声带突。右侧声带光滑。左侧声带活动受限，右侧声带活动正常（图1）。

内镜诊断：
左侧声带癌（性质待病理检查）。

2.2017年2月10日左侧声带活检病理

鳞状细胞癌。

3.2017年2月14日颈胸部CT

左侧声带、室带局部软组织增厚，约1.4cm×0.5cm，形态不规则，可见强化（图2），会厌软组织略厚。气管右旁小淋巴结，约0.6cm×0.4cm，余颈部、纵隔、双肺门未见肿大淋巴结。双肺未见明确结节及实变。双侧胸腔、心包未见积液。

检查所见：
（1）左侧声带、室带所见，结合镜检可符合喉癌。
（2）右上纵隔、气管右旁小淋巴结，建议随诊。

4.2017年2月16日颈部B超

甲状腺回声均，双颈、双侧锁骨上未见肿大淋巴结。

图1 喉镜示左侧声带肿物

图2 颈部增强CT示左侧声带、室带局部软组织增厚伴强化

【入院诊断】

喉癌（声门型T3N0M0）。

【治疗经过】

2017年2月22日在全麻下行左扩大垂直部分喉切除术（左额侧部分喉切除），气管切开。

手术过程：
局麻下气管切开，插入麻醉给予全麻，全麻成功后取颈前T形切口切开皮肤皮下及颈白线至甲状软骨角，切开甲状软骨外软骨膜，剥离左侧甲状软骨外软骨膜前2/3部分，清除环甲膜前淋巴脂肪组织，切开环甲膜，右甲状软骨前端锯开，剪开会厌根，暴露喉腔，见肿瘤位于左侧声带，侵及声带突和部分喉室底部及前联合，未侵及声门下和右侧声带；剪开左侧甲状软骨板前2/3部分，沿左声门下0.5cm左右、后联合和左室带上缘切开将左半喉及前联合一并切除，创面彻底止血后切取周边切缘，冰冻病理检查报告均未见癌，即游离左甲状软骨外软骨膜，修复左半喉创面，缝合会厌根部，将左侧带状肌与右侧甲状软骨板断端缝合关闭喉腔，缝合环甲膜，置负压引流，分层缝合切口，患者清醒后更换气管套管，安全回病房。

【术后处理】

1.密切监测生命体征。
2.注意伤口及引流情况；引流量每日少于10ml可拔除引流管。
3.气管切开护理，保持气道通畅；术后依据患者的恢复情况，适时拔除气管套管。

【术后病理】

（左额侧半喉）喉声门型中-低分化鳞状细胞癌，肿瘤主要位于左声带，侵及黏膜固有层，未累及前联合、室带及甲状软骨骨膜。未见明确脉管瘤栓及神经侵犯。周围室带及喉室黏膜伴鳞化。（左声门下切缘）（后切缘）（劈裂切缘）未见肿瘤。
淋巴结未见转移癌（0/2）
（环甲膜前淋巴结）0/2
pTNM分期：
pT1aN0。

【术后随诊】

2017年8月23日电子内镜检查

内镜所见：“喉癌术后半年”鼻腔进镜顺利。鼻咽部结构完整，黏膜光滑，未见明显异常。口咽双侧扁桃体略肿大。舌根部淋巴滤泡略增生。下咽部表面基本平整，未见明显异常。喉部结构完整，双侧披裂结构正常。左侧声带切除，右侧声带光滑。左侧喉部活动明显受限，右侧声带活动正常（图3）。

图3 2017年8月23日复查喉镜示左侧声带切除，右侧声带光滑

内镜诊断：
喉癌术后，左侧声带切除，残喉未见肿瘤复发征象。

【专家点评】

依据AJCC肿瘤分期第8版，该患者临床分期为声门型喉癌T3N0M0，但术后病理肿瘤仅仅局限于左侧声带，故病理分期是pT1a。NCCN指南2018年第1版，对声门型T3病变患者，推荐传统的开放性或内镜下喉功能保留的部分喉切除，如果颈部淋巴结出现转移，可行颈部淋巴结清扫。术后病理如无不良因素，给予随诊；术后病理如果出现转移淋巴结被膜外侵犯、切缘不净、pT3或pT4、N2或N3、周围神经侵犯和脉管瘤栓形成等不良因素，能获得安全切缘者，应给予再次手术，否则，应给予化疗和放射治疗。我国喉癌外科治疗和综合治疗专家共识，对T3期声门型喉癌，肿瘤累及半喉，声带固定者，可选择喉垂直部分切除术；对T3期声门型喉癌，肿瘤累及一侧半喉及前联合、对侧声室带前端，一侧声带固定，对侧声带活动正常，可选择喉次全切除，也可选择环状软骨上喉部分切除（CHEP）。该例患者依据内镜和影像检查，临床分期应为声门型喉癌cT3N0M0，采用了典型额侧部分喉（左扩大垂直部分喉）切除术，而术中修复采用同侧甲状软骨外软骨膜，这样可以避免修复过度引起的喉腔狭窄所致的终身带管呼吸，但发音质量不如带状肌修复的患者。声门型T3病变，通常采用的手术方式有：垂直部分喉切除、扩大垂直部分喉切除、部分喉切除会厌修复（Tucker手术）和环状软骨上喉部分切除（CHEP），或者全喉切除。应依据患者的情况、肿瘤具体部位和术者的临床经验制定合理的有效的手术方案。

声门型喉癌一般不易发生淋巴结转移，2018年NCCN指南第1版对T3N0的患者推荐同侧甲状腺切除和气管前、气管旁淋巴结清扫；但2017年NCCN指南第2版对T3N0的患者不推荐颈部淋巴结清扫；我国喉癌外科治疗和综合治疗专家共识，对声门型喉癌T3N0病变，建议同侧颈部Ⅱ～Ⅳ区淋巴结清扫。该例患者术前影像检查均未发现颈部淋巴结异常，故未行颈部淋巴结清扫；这样可有利于患者的恢复，改善患者的生活质量。术后病理喉声门型中-低分化鳞状细胞癌，肿瘤主要位于左声带，侵及黏膜固有层，未累及前联合、室带及甲状软骨骨膜。未见明确脉管瘤栓及神经侵犯，无不良因素出现，且病理分期为pT1，故术后未给予放疗和化疗。

理论上讲，肿瘤的分化程度是影响患者预后的重要因素，但在喉癌中，低分化不是一不良因素。我们的资料显示，对低分化喉癌，治疗上仍以手术为主，喉部分切除术是可行的，T3病变的喉部分切除和颈部N分级较晚的患者应手术结合放射治疗。我国喉癌外科治疗和综合治疗专家共识，对T3N0喉癌患者，如果选择手术，术后无不良因素，一般选择观察，无须其他辅助资料。从以上资料可以看出，该患者术后是否需要放射治疗，是有争议的，这时应该结合患者的情况和术者的临床经验。该患者年龄偏大，且术后病理分期为pT1，术后无不良因素出现，因此，最终选择观察。

扩大垂直部分喉切除术，由于甲状软骨板切除较垂直部分喉切除术较多，喉的前后径变小，术中应注意不要过度修复喉腔，避免术后喉腔狭窄，导致气管套管拔除困难，影响患者的生活质量。

知识来源
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