59岁男性患者，声音嘶哑半年余，病因何在？

【病例简介】

患者男性，59岁。因声音嘶哑半年余于2017年4月10日收入头颈外科。半年前患者无明显诱因出现声音嘶哑，当地医院就诊给予中药治疗，声嘶症状稍缓解；近期外院鼻咽喉镜，发现喉内肿物，活检病理为（右声带）鳞状上皮伴重度不典型增生，浸润性癌变不除外。为进一步诊治，患者于2017年4月来本院，门诊电子鼻咽喉镜提示：声门型喉癌，病变较表浅，符合原位癌；颈部CT提示右侧喉室、声带、室带、前联合及左侧声带前端黏膜稍增厚，请结合内镜；病理会诊（右声带）高分化鳞状细胞癌，部分取材表浅，呈原位癌改变。患者无吞咽不适、呛咳、憋气、耳痛等症状。为进一步治疗收入本院头颈外科。患者发病以来，精神好，食欲好，大小便基本正常，体重无明显变化。

既往史：既往有癫痫病史1年余，共发作4次，长期口服丙戊酸钠治疗；否认家族肿瘤遗传史；吸烟30余年，20支/天；偶尔饮酒。

【影像学及特殊检查】

1.2017年4月7日电子鼻咽喉镜检查

内镜所见：鼻腔进镜顺利。鼻咽部结构完整，黏膜光滑，未见明显异常。口咽双侧扁桃体未见肿大。舌根部基本平整。下咽部表面基本平整，未见明显异常。喉部会厌及双侧披裂结构完整。声门区右侧声带表面略欠光滑，覆盖白斑，侵及全长，向前累及前联合，左侧声带前端显露不佳，警惕受累及。右侧室带黏膜充血，考虑受侵犯。双侧声带活动正常。声门下未见侵及（图1）。

内镜诊断：声门型喉癌，已有病理诊断，病变较浅表，符合原位癌。

图1 喉镜示声门区右侧声带表面覆盖白斑

2.2017年4月6日颈胸部CT

检查所见：右侧喉室、声带、室带、前联合及左侧声带前端黏膜稍增厚，可见明显强化；双侧颈深、颌下散在小淋巴结，大者短径约0.6cm；纵隔及双肺门未见明显肿大淋巴结；双肺胸膜下、近叶间胸膜处可见散在索条、类结节影，形态不规则；双胸腔及心包未见积液。

影像学诊断：

（1）右侧喉室、声带、室带、前联合及左侧声带前端黏膜稍增厚，请结合内镜。
（2）双侧颈部散在小淋巴结，请随诊。
（3）双肺胸膜下、近叶间胸膜处可见散在索条、类结节影，请随诊。

【入院诊断】

喉癌（声门型T2N0M0）。

【治疗经过】

2017年4月12日在全身麻醉下行喉部分切除（Tucker手术）、气管切开术。

经口腔插管给予全麻，常规术区消毒、铺巾，取颈前根部纵行切开气管，更换麻醉管；甲状软骨上缘水平切口切开皮肤、皮下及部分颈阔肌，上下分离皮瓣；切开颈白线，切断舌骨体上下肌群舌骨附着，去除舌骨体；切开甲状软骨角外软骨膜，剥离双侧外软骨膜（右侧前2/3，左前1/2）；切开环甲膜，剪开双侧甲状软骨板（右前2/3，左侧1/2），左半喉正中剪开，切断会厌根，沿右声门下、披裂及右室带上缘切开，将前大半喉切除（图2）；创面止血后切取切缘，冰冻病理检查未见癌组织后，将双侧甲状软骨外软骨膜向喉腔内折叠，与喉内软组织创面缝合，会厌下拉与环状软骨缝合，关闭喉腔（图3，图4）；冲洗后置负压引流管，分层缝合切口；清醒后更换套管，安返病房。

图2 前大半喉切除后

图3 会厌下拉与环状软骨缝合

图4 关闭喉腔

【术后处理】

1.密切监测生命体征。
2.注意伤口及引流情况。
3.对症及支持治疗。
4.保持气管套管通畅，适时拔除气管套管，关闭气管切开。

【术后病理】

前部分喉：喉高分化鳞状细胞癌。浸润癌位于右侧声带、室带，表浅浸润黏膜固有层，癌旁喉黏膜伴有广泛重度不典型增生/原位癌，局部黏膜腺可见原位癌累及，前联合及左侧声带黏膜部分呈中-重度不典型增生。

右声门下切缘、右披裂切缘、右室带切缘、左声带切缘及会厌根切缘冰冻病理检查：均未见癌。

（喉前淋巴结）纤维脂肪组织，未见癌组织。

pTNM分期：T2。

【术后随诊】

1.2017年6月9日电子鼻咽喉镜

内镜所见：“喉癌术后2个月”，鼻腔进镜顺利。鼻咽部结构完整，黏膜光滑，未见明显异常。口咽双侧扁桃体未见肿大。舌根部基本平整。下咽部表面基本平整，未见明显异常。喉部呈术后改变，会厌及双侧披裂保留，双侧声带切除，术区表面基本平整，局部可见瘢痕样表现（图5）。双侧披裂略显水肿，声门裂闭合不全。

内镜诊断：喉癌术后2个月，术区表面平整，未见复发征象。

图5 2017年6月9日复查喉镜

【专家点评】

依据AJCC肿瘤分期第8版，该患者为声门型喉癌T2N0M0。NCCN指南2018年第1版，对声门型T1～T2或选择性T3病变患者，推荐传统开放性或内镜下喉功能保留的部分喉切除，如果颈部淋巴结出现转移，可行颈部淋巴结清扫。术后病理如无不良因素，给予随诊；术后病理如果出现转移淋巴结被膜外侵犯、切缘不净、pT3或pT4、N2或N3、周围神经侵犯和脉管瘤栓形成等不良因素，能获得安全切缘者，应给予再次手术，否则，应给予化疗和放射治疗。声门型T2病变喉癌患者的手术方式依据肿瘤的范围不同，手术方式可选择垂直部分喉切除、额侧部分喉切除和扩大的额侧部分喉切除（Tucker手术和CHEP）。Tucker手术是声门型喉癌的一种手术方式，1965年有人提出应用会厌重建声门区缺损，1978年Tucker正式报道喉次全切除术应用会厌下移重建喉前部缺损，至今成为声门型喉癌切除一种方法，虽然其术后功能效果满意，但是适应证有限，需严格掌握方能达到治疗目的。其手术方式是切除喉额侧大部分，包括会厌柄、前联合、一侧声带、室带或对侧声带、室带，保留双侧甲状软骨后翼板，保留杓状软骨；松解会厌，将其下移至喉前缺损区，分离过程中注意防止穿透会厌舌面黏膜，影响会厌瓣的血运，分离松动至会厌下移达环甲膜上缘无张力为止；随分离梨状窝内侧壁黏膜，将其与甲状软骨外软骨膜一起缝合，遮盖喉创面，然后牵拉会厌下移至喉前缺损区，呈U形嵌入，用1号丝线穿过会厌软骨下缘，再穿过下方的环甲膜或环状软骨，行间断缝合，两侧与残留的甲状软骨后翼板缝合，即完成喉腔闭合。适用于：①前联合癌双声带前部受累；②声带癌双声带受侵犯，癌瘤止于声带突前，杓状软骨活动正常者；③以上病变范围行放疗失败者。Tucker手术不同于额侧部分喉切除的是甲状软骨板的切除范围前者大于后者，利用会厌下拉修复喉的前部缺损，扩大喉腔，避免术后喉狭窄；而Tucker手术不同于CHEP，前者是切除部分甲状软骨板，保留双侧环杓关节，而CHEP是切除全部甲状软骨板，但至少保留一侧环杓关节。无论手术方式如何变化，其手术原则是依据肿瘤的范围和术者的擅长选择合理的手术方式，其目的是功能保留最大化，生存时间理想化，以改善患者的生活质量，提高患者的生存时间。该患者术后2个月复查，内镜检查显示喉腔术后改变，气管套管已拔除。Tucker手术由于保留了部分甲状软骨，术后喉腔一般不至于狭窄，一般要求患者术后1周开始锻炼经口进食，如果进食无呛咳，即给予气管套管堵管经鼻呼吸，连续堵管48小时，无呼吸困难可考虑拔除气管套管；或直接内镜检查，如果喉腔无明显狭窄，可拔除气管套管。Tucker手术由于会厌下拉移位，术后经口进食时，有些患者可能会出现呛咳，但经过短时间的锻炼就可以很快恢复正常，应耐心指导患者锻炼经口进食。

声门型喉癌早期很少发生颈淋巴结转移，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会头颈外科组和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会头颈组于2014年共同制定了喉癌外科治疗和综合治疗专家共识，“共识”主张声门型cT2N0病变的颈部予以观察，因此，该例患者颈部不需进一步处理，以改善患者的生活质量。

知识来源
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