患者，男性，40岁。于2009年5月20日入院。

一、主诉

全身水肿4个月，加重20天，左侧腰部疼痛伴肉眼血尿4天。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者，中年男性，以全身水肿、血尿、腰痛为主要症状。此类症状是肾脏疾病常见的症状。首先在询问病史中要考虑水肿产生的原因，水肿按照其病因可有以下类别：心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿、结缔组织病所致的水肿、变态反应性水肿、内分泌性水肿、特发性水肿，以及其他贫血性水肿、妊娠中毒性水肿。应明确水肿是否由于肾脏疾病所致，症状的加重是否是原发病进展或合并其他疾病。左侧腰部疼痛伴肉眼血尿亦为主要症状，常见引起血尿的疾病有各种肾炎、泌尿系统感染、出血性膀胱炎、泌尿系结石、肾结核、肾肿瘤、肾及尿道损伤等，另外不要遗漏引起血尿的全身性疾病，如出血性疾病、结缔组织病、感染性疾病、心血管疾病、内分泌代谢疾病，通过病史询问初步确定血尿的原因。问诊的目的是要将主要症状与需要鉴别诊断的疾病区分开，寻找支持疾病诊断的证据。

（二）问诊主要内容及目的

1. 发病时的情况

水肿发生时的时间、前驱症状、部位；发展的快慢、性质、是否存在胸腹水征象等；伴随的症状是否有心慌、气短、咳嗽、咳痰等心肺疾病表现，是否有尿液性质的改变，如泡沫增多等，以及尿检肾功能异常；是否有高血压，有无胃肠道表现，有无肝脏疾病、皮肤黄染及出血倾向；有无食欲减退、体重下降、怕冷、反应迟钝和便秘等。肾性水肿表现为晨起时眼睑水肿，也可波及颜面部，当病情加重时，可出现全身性水肿，水肿发展迅速，常伴有尿检异常、高血压、肾功能异常。右心功能不全所致心源性水肿，最先出现于身体低垂部位，立位、坐位时，先出现足踝部位水肿；仰卧位时，则水肿先在骶部出现，水肿发展缓慢，常伴有心脏扩大、心脏杂音、肝脏大以及静脉压升高。肝硬化所致水肿，主要表现为腹水，可有肝功能异常以及因肝硬化引发的消化道症状，如消化道出血等。

2. 诊疗经过

包括患者应用的药物种类、剂量、持续时间以及使用药物后的水肿的改善、尿蛋白的情况，指导后续的治疗。

3. 病程中并发症的情况

肾病综合征的并发症主要有感染、血栓及栓塞、急性肾衰竭、蛋白质及脂肪代谢紊乱。细菌感染曾是肾病综合征患者的主要死因之一，严重的感染成年人较少见。临床上表现为腹膜炎、胸膜炎、软组织感染、呼吸道感染和泌尿道感染等。应注意询问病程中是否合并上述感染相应症状。高凝状态和静脉血栓形成是由于促凝集和促凝血因子的增高，抗凝集和抗凝血因子的下降及纤维蛋白溶解机制的破坏所致，另外激素和利尿剂的应用也加重了静脉血栓的形成。当血浆白蛋白小于2.0g/dl时，静脉血栓形成的危险性增加。血栓先在小静脉内形成，然后延伸，最终累及肾静脉。肾静脉血栓形成，在膜性肾病患者中可高达50%，肾静脉血栓形成的急性型患者可表现为突然发作的腰痛、血尿、白细胞尿、尿蛋白增加和肾功能减退。慢性型患者则无任何症状，但血栓形成后的肾淤血常使蛋白尿加重，或对治疗反应差。下肢深静脉血栓形成率约为6%，常见于小腿深静脉，仅12%有临床症状。急性肾衰竭为肾病综合征最严重的并发症，常需透析治疗。肾病综合征的肾小管功能减退，常表现为肾性糖尿、氨基酸尿、高磷酸盐尿、肾小管性失钾和高氯性酸中毒，凡出现多种肾小管功能缺陷者常提示预后不良。骨和钙代谢异常，肾病综合征常表现有低钙血症，有时发生骨质软化和甲状旁腺功能亢进所致的纤维囊性骨炎。

4. 本次发病的情况

左侧腰部疼痛伴肉眼血尿4天。尽管常见引起血尿的疾病有各种肾炎、泌尿系统感染、出血性膀胱炎、泌尿系结石、肾结核、肾肿瘤、肾及尿道损伤以及全身性疾病，但考虑到患者有肾病综合征病史，肾静脉血栓形成作为其常见的并发症不能除外。其典型临床表现包括：腰胁疼痛或腹痛，可伴恶心、呕吐等；尿检异常：镜下血尿或肉眼血尿，可出现蛋白尿或使原有蛋白尿加重，与临床情况相符，在其后的检查中应考虑行肾静脉造影或Doppler超声、CT、MRI等检查。

5. 既往史

既往史的询问应注意与继发性肾脏损害相鉴别。有无高血压、糖尿病、乙肝病毒感染等，有无风湿系统疾病史，有无长期服用肾毒性药物用药史，以及药物过敏史。有无输血史。有无糖尿病家族史。

（三）问诊结果及思维提示

1. 问诊结果

（1）现病史：

40岁，男性患者，4个月前无明显诱因出现全身水肿，初始为晨起眼睑、面部水肿，后逐渐波及全身，伴尿泡沫增多，在当地医院就诊，经检查有大量蛋白尿，低蛋白血症，血脂异常，诊断为肾病综合征，经泼尼松治疗2个月（每天1mg/kg），尿蛋白减少，症状缓解。20天前，在激素减量过程中再次出现症状加重，未予重视，继续先前方案服药。近4天左侧腰部疼痛，伴肉眼血尿，疼痛为持续性，与体位变化无明显关系，无发热、尿频、尿急、尿痛等，不伴皮肤出血点。发病以来精神、食欲、睡眠尚可，大便正常，体重无明显减轻。

（2）既往史：

无肝炎和结核病史，无其他疾病史。无高血压、糖尿病病史，无手术、外伤、输血史，无药物过敏史。吸烟23年，每日20支，饮酒20余年，每日约2两。无糖尿病家族史，父母、配偶、子女均健康。

2. 思维提示

问诊明确该患者患肾病综合征4个月，发病时临床表现和检查结果支持诊断，诊断明确。其后患者进行糖皮质激素规律治疗，症状缓解而且尿蛋白减少，随后对糖皮质激素进行减量，此过程中疾病出现反复，未给予相应处理，可能导致疾病进展。在此基础疾病的背景下，出现了左侧腰部疼痛、肉眼血尿，且与体位改变无关，无发热、尿频、尿急、尿痛等可暂时除外泌尿系统结石、肾盂肾炎等，考虑肾病综合征继发肾静脉血栓可能性最大，且血栓形成后的肾淤血常使蛋白尿加重，或对治疗反应差，符合患者的临床情况，考虑血栓促进了肾脏原发病恶化。现需要明确肾静脉血栓是否存在，是否还存在其他可危及生命的血栓栓塞，如下肢深静脉血栓及肺栓塞。有待于进行全面的全身体格检查、实验室和影像学检查确定是否有这些并发症的存在。

三、体格检查

（一）重点检查内容及目的

1. 呼吸、血压、脉搏、体温、患者一般情况。

2.水肿的程度、部位、性质，鉴别水肿原因。

3. 重点进行肾脏的相关检查。

4.全身系统体检 了解有无肾病综合征并发症的存在。

（二）体格检查结果及思维提示

1. 检查结果

T 36.3℃，P 78次/分，R 20次/分，BP 145/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染，无出血点及皮疹。浅表淋巴结无肿大。眼睑轻度水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染。口唇无发绀，牙龈无出血及溢脓，咽黏膜无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸节律规整，双肺触觉语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，双肺未闻及明显干湿啰音。心界不大，心率78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，肾区叩痛（+），移动性浊音（-）。脊柱四肢活动自如，双下肢中度可凹性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

2. 思维提示

（1）患者有水肿症状、血压高，支持肾病综合征诊断，提示蛋白尿控制不良，存在低蛋白情况。

（2）患者暂无呼吸系统等感染体征。

（3）肾区叩痛阳性，加之有左侧腰部疼痛及肉眼血尿，提示肾病综合征继发肾静脉血栓形成。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1. 尿常规检查

通过尿蛋白定性、尿沉渣镜检，可以初步判断是否有肾小球病变存在。

2. 24小时尿蛋白定量

24小时尿蛋白定量超过3.5g是诊断的必备条件。

3. 肝功能、血浆蛋白测定

血浆白蛋白低于3g/dl是诊断的必备条件。

4. 血脂测定

肾病综合征患者常有脂质代谢紊乱，血脂升高。

5. 肾功能检查

常做的项目为尿素氮、肌酐，用来了解肾功能是否受损及其程度。

6. 电解质及二氧化碳结合力测定

用来了解是否有电解质紊乱及酸碱平衡失调，以便及时纠正。

7. 血液流变学检查

患者的血液经常处于高凝状态，血液黏稠度增加，此项检查有助于对该情况进行了解。

8. 凝血系列检查

明确血液是否处于高凝状态。

9. 风湿系列以及乙肝病毒等检查

明确是否存在肾病综合征的继发因素。

10. 血常规

提示感染是否存在。

11. 肾脏以及下肢血管的超声检查

明确是否存在血栓形成。

12. 肾脏数字减影血管造影（DSA）

更加明确血栓的存在，了解其位置、大小、范围等因素，指导治疗。

（二）检查结果及思维提示

1. 检查结果

尿常规：蛋白（+++），潜血（+++）；24小时尿蛋白定量：5031.5mg/d；血TP 36.9g/L，ALB 11.9g/L；Cr 107μmol/L，BUN 8.6mmol/L；WBC 16.7×109/L，N 77%，Hb 137g/L；血K+、Na+、Cl-水平正常，二氧化碳结合力正常；D-二聚体定量3.2mg/L，血液流变学检查提示血液黏稠；ANA谱及ANCA阴性；肝炎分型及乙肝系列阴性；IgG 4.74gL，IgA 1.89g/L，C3 1.49g/L，C4 0.44g/L。B超检查显示左肾13.4cm×7.3cm，右肾11.3cm×5.2cm，左肾动脉内径0.59cm，血流最大速度（VP）75cm/s，阻力指数（m）0.72；右肾动脉内径0.60cm，血流最大速度61cm/s，阻力指数0.60；左肾静脉内径增宽，内径1.4cm，腔内透声差，可见略低回声物质填充，腔内未探及血流信号，右肾静脉内径1.0cm，血流最大速度18cm/s，DSA示左肾静脉血栓延伸至下腔静脉。

2. 思维提示

（1）患者尿蛋白＞3.5g/d，血浆白蛋白低于30g/L，有水肿症状，诊断明确为肾病综合征。

（2）患者既往体健，无皮疹、关节痛等相关症状，风湿系列、乙肝系列检查阴性，除外继发性可能。

（3）经泼尼松治疗2个月，尿蛋白减少，症状缓解。20天前再次出现症状加重，考虑存在疾病复发。

（4）出现左侧腰部疼痛，伴肉眼血尿，蛋白尿增多，肾功能异常，超声提示左肾静脉血栓形成，并延伸至下腔静脉，支持肾静脉血栓形成的诊断。

五、目前诊断

肾病综合征

左肾静脉血栓形成下腔静脉血栓形成

六、治疗方案及理由

（一）细胞毒性药物的应用

患者激素治疗反复，且合并静脉血栓形成，激素为静脉血栓形成的加重因素，不适宜加大激素用量，可以试用联合细胞毒药物治疗。由于此类药物多有性腺毒性、降低人体抵抗力，而且有诱发肿瘤的危险，因此，在用药指征及疗程上应慎重掌握。考虑患者存在大量蛋白尿而环孢素（CyA）最大的优点是减少蛋白尿及改善低蛋白血症疗效可靠，不影响生长发育和抑制造血细胞功能。CyA的治疗剂量为3～5mg/（kg•d），使药物血浓度的谷值在75～200μg/ml，一般在用药后2～8周起效，见效后应逐渐减量。用药过程中出现血肌酐升高应警惕CyA中毒的可能。疗程一般为3～6个月。

（二）血栓的治疗

1. 置入临时性下腔静脉滤器，患者左肾静脉血栓延伸至下腔静脉，极易发生栓子脱落，引起肺栓塞，危及生命，故首先考虑置入临时性下腔静脉滤器。

2. 溶栓治疗 持续静脉泵入尿激酶，首剂30万U，继以30万U/d维持。疗程2～3个月。

3. 抗凝 低分子肝素（5000U，每12小时1次，皮下注射）以及双嘧达莫（75mg，每日3次）抗凝治疗，防止血栓再次形成。

4. 积极对症支持治疗。

七、诊疗效果

持续溶栓治疗3周后，患者腰痛、肉眼血尿消失，水肿等症状明显减轻。尿蛋白（+），潜血（-）。血浆白蛋白升高（29.7g/L）。DSA示左肾静脉及下腔静脉通畅。

八、对本病例的思考

此病存在典型的临床表现和实验室检查特点。符合肾病综合征的诊断，而且初始对激素治疗的反应较好，尿蛋白减少。在激素减量期间出现病情反复，一方面考虑激素依赖，另一方面需考虑存在加重病情的其他因素。结合患者有肾病综合征病史，现存在左侧腰痛、血尿症状，肾功能受损，考虑有肾静脉血栓形成，后经B超及DSA证实血栓的存在，经用下腔静脉滤器、溶栓抗凝等治疗病情好转。肾静脉血栓是指肾静脉主干和（或）分支内血栓形成，导致肾静脉部分或全部阻塞，从而引起一系列病理改变和临床表现，是肾病综合征常见且严重的并发症之一。临床上，肾静脉血栓合并下腔静脉血栓比较少见。肾病综合征患者易发生血栓可能与患者凝血功能异常、肾小球免疫损伤及血液浓缩有关。肾静脉血栓的发生还与肾病综合征的严重程度和持续时间有关。肾静脉血栓的治疗首先取决于血栓形成时间和有无血栓栓塞事件；其次，应根据不同病情采取抗凝、溶栓、介入和外科手术等方法进行个体化治疗。该病例不仅存在肾静脉血栓，同时合并下腔静脉血栓，为避免出现肺栓塞等并发症，首先置入临时性下腔静脉滤器。临时性下腔静脉滤器留置在体内的时间一般不超过1周，最长不超过2周。临时性滤器的优点在于能将捕捉到的血栓组织取出，避免发生腔静脉阻塞以及其他远期并发症。对于肾静脉血栓，及时发现、及时治疗是关键。一旦明确血栓形成，应尽早抗凝治疗，一般选用普通肝素或低分子肝素；在血栓形成7～14天内，如无溶栓治疗禁忌证均可溶栓治疗，尤其在肾静脉血栓形成1～2天内溶栓疗效更好。为防止血栓脱落导致致命性栓塞的危险，应在下腔静脉内置入临时性滤器；经外科手术取栓，仅适用于极少数情况下，如用于急性肾静脉主干大血栓形成，并经取栓和（或）溶栓治疗无效者。

来源：《内科学》
作者：康 健
参编：马晓伟 于晓松 张锦 黎毅敏 于婧
页码：236-240
出版：人民卫生出版社