患者，男性，33岁，海南海口市人。

主诉：茶色尿19年，乏力6年余，关节肿大4年余。

现病史：患者于19年前无明显诱因出现茶色尿，外院查尿蛋白＋＋＋＋，红细胞＋＋，当时无畏寒、发热，无皮疹及关节痛，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难。在当地医院治疗（具体不详），镜下血尿、尿蛋白持续阳性，未予特殊治疗。6年余前患者感乏力，伴血压高，在当地医院查血清肌酐（Scr）599.2μmol／L。肾穿刺活检示：IgA 肾病，予以内科保守治疗（具体不详）血肌酐继续上升，最高达732.5μmol／L，于当年8月行左前臂动静脉内瘘成形术及规律血液透析治疗（2次／周），病情平稳。4年余前患者无明显诱因出现四肢关节肿大，累及双肘、右肩、左膝、左髋关节并逐渐增大，部分影响活动，伴骨关节局部酸痛不适，CT 曾示关节周围软组织钙化，未给予特殊诊治，患者左膝关节肿块自行减小。1年余前于外院行右肘关节病理活检示：（右肘后）胶原纤维瘤样增生伴变应性血管炎，行左肘关节肿物切除术，结合临床与病理考虑：痛风性关节炎？今为求进一步诊治转诊我院，门诊以“慢性肾衰竭（尿毒症期）”收入我科。

既往史：乙肝病毒携带史19年，否认肺结核病史，否认糖尿病等慢性病史，无输血史，预防接种史不详。

个人史：出生、居住于原籍，无毒物疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。

家族史：否认家族性遗传病史。

体格检查：体温36.3℃，脉搏76次／分，呼吸18次／分，血压100／57mmHg，体重52.5kg。发育正常，消瘦，神志清楚，自动体位，慢性病容。全身皮肤无黄染、色素沉着、皮疹、出血点、蜘蛛痣。未见颈静脉怒张及动脉异常搏动。气管居中，甲状腺无肿大、结节、触痛及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心音有力，律齐，未闻及病理性杂音；腹部软，全腹无压痛、反跳痛。未扪及包块，肝、脾肋下未触及肿大，Murphy 征阴性，移动性浊音阴性。无杵状指（趾）、水肿、静脉曲张、肌肉萎缩。活动无受限。右肩、右胸部、右肘、左膝关节均可见关节肿大、大小不等，局部皮温稍高、部分有波动感（图21‐1～图21‐3），左肘可见陈旧切口瘢痕。关节活动不受限，双下肢无水肿。

图21‐1 右肩关节背面周围组织肿块

入院诊断：①IgA肾病、慢性肾衰竭（尿毒症期）；②关节肿大原因待查。

实验室检查：生化系列：钾离子4.40mmol／L，钠离子140.0mmol／L，氯离子95.5mmol／L，钙离子2.30mmol／L，磷离子2.24mmol／L；镁离子1.05mmol／L，尿素22.1mmol／L，肌酐840μmol／L，总二氧化碳结合力23.7mmol／L，尿酸477μmol／L，总蛋白67.2g／L，白蛋白33.6g／L，球蛋白33.6g／L，丙氨酸氨基转移酶11U／L，天冬氨酸氨基转移酶19U／L，碱性磷酸酶243U／L。血常规示：白细胞7.6×10 9／L，血红蛋白81g／L，血小板297 ×10 9／L。β2微球蛋白40.5mg／L，纤维蛋白原（Fg）6.94g／L。甲状旁腺激素（PT H）：1160pg／ml。

图21‐2 右肩关节正面周围组织肿块

图21‐3 右肘关节组织肿块

器械检查：心电图：窦性心律、大致正常心电图。X 线示：右肩右肘左膝关节周围软组织明显肿胀，内可见大量结晶状、条索状高密度影，周边骨被掩盖，局部结构显示不清。考虑右肩、右肘、左膝关节周围软组织钙质沉着症（图21‐4～图21‐6）。腹部B 超：双肾符合尿毒症改变；右肾上腺区见低回声光团（考虑肾上腺占位病变）；左肾多发囊肿；肝、胆、脾未见局灶性病变。双侧髂外血管超声：双侧髂外动脉内径正常，内膜粗糙、增厚，未探及附壁斑块，血流通畅，流速正常，双侧髂外静脉结构及血流未见异常。腹部CT平扫＋增强示：①右肾上极软组织肿块影，双肾萎缩，双肾多发囊肿；②肝脏多发致密影，考虑肝内钙化，肝内多发囊肿；脾脏内多发钙化灶；③左髂骨外侧不规则混杂密度占位并大量钙化灶，考虑骨化性肌炎（图21‐7）；④腹主动脉后壁见高密度钙化影（图21‐8）。ECT 示甲状旁腺未见明显放射性分布异常浓聚区，周围未见异常性浓聚。

图21‐4 右肩关节X 线

图21‐5 右肘关节X 线

图21‐6 左膝关节X 线

图21‐7 腹部CT，左髂骨外侧骨化性肌炎

图21‐8 腹部CT，大血管钙化影

诊疗经过

入院后完善相关检查，行左肘关节肿块活检，术后病理回报：巢团状钙盐沉积，纤维组织间隔可见多核巨细胞反应，考虑为（左肘关节）瘤样钙化症（图21‐9～图21‐10）。予以停服钙剂，严格限磷饮食，使用低钙透析液（透析液钙离子浓度不超过1.25mmol／L）规律透析治疗，间断配合行血液灌流治疗。患者关节局部症状改善，目前病情仍在随访中。

图21‐9 左肘关节肿块瘤样钙化症病理

图21‐10 左肘关节肿块瘤样钙化症病理

最后诊断：①IgA肾病、慢性肾衰竭（尿毒症终末期）；②继发性甲状旁腺功能亢进症；③多发性瘤样钙质沉着症。

讨论

瘤样钙化症也称瘤样钙质沉着症，是一种局部软组织钙化形成的瘤样肿块，任何部位均可发生，尤以关节附近常见，可单发也可多发，临床比较少见。1899年Duzet 首先对其描述，1943年由Indon命名［1］。本病以关节附近的软组织硬性包块为主要特征，可为圆形、椭圆形，多与骨骼、关节无联系，也可累及骨骼，常误诊为骨旁骨肉瘤、滑膜软骨瘤、钙化性腱膜纤维瘤等［2］。由于认识上的差异，目前文献中将其作为两种疾病描述：原发性瘤样钙化症和继发性钙质沉着症；原发性瘤样钙化症多指一些原因不明的皮肤、皮下组织聚结成块者；而继发性钙质沉着症多有组织损害，与以下几种原因有关［3］：①钙、磷、胆固醇代谢失调；②关节附近因胶原纤维刺激引起反应性钙化；③遗传因素，是一种染色体隐性畸形所致；④免疫因素，少数患者血清免疫球蛋白IgG 和IgA 升高；⑤外伤对组织的损伤造成局部营养障碍。

继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）是慢性肾衰竭（CRF）患者的常见并发症［4］，发生的具体机制尚不完全清楚，它包括了PT H的合成和分泌增加、基因表达增加以及甲状旁腺细胞的增生［5］。目前认为主要与低钙血症、高磷血症及1，25（OH）2 D 3缺乏、甲状旁腺上维生素D 受体（VDR）、钙敏感受体（CaSR）下调等有关［6］。此外，靶器官对PT H 抵抗、酸中毒、雌激素、儿茶酚胺等都可不同程度地促进SHPT 的发生。SHPT 其特征为高PT H 血症、甲状旁腺增生和骨及电解质代谢紊乱［7］。其中血PT H、钙、磷的浓度异常不仅会引起全身性骨病、异位钙化，此外还会导致软组织及血管钙化、冠心病、尿毒症小动脉钙化病等；而瘤样钙质沉着症是全身异位钙化的一种特殊表现。本瘤样钙质沉着症即为SHPT 所致多发转移性钙质沉着的典型表现。

继发性甲状旁腺功能亢进的治疗包括：血磷的控制［8～10］（包括限制磷的摄入，服用磷结合剂等）、活性维生素D 的应用［4］、纠正酸中毒、拟钙剂的使用［11］以及外科手术治疗。目前常用的外科手术方法有：甲状旁腺甲状腺次全切除术或甲状旁腺切除＋自体移植术。手术切除甲状旁腺的指征为有明确的继发性甲状旁腺功能亢进证据，排除铝中毒，有下列任何一项：①持续高钙血症；②难治性瘙痒，钙磷乘积＞70，伴软组织钙化；③进行性骨痛、关节痛或畸形；④肢端缺血坏死，甲状旁腺结节状增生，对药物治疗反应差，多个甲状旁腺增生，介入治疗无效等［12］。美国肾脏病数据系统（The United States Renal Data System，USRDS）资料显示，1988～1999年行甲状旁腺切除术的患者百分率逐年减少［13］。但是，由于CRF患者生存时间较前明显延长，内科治疗和介入治疗又均不能完全解决SHPT，需要手术治疗的患者绝对人数仍然很多。

本例为终末期尿毒症患者，行血液透析替代治疗6年，长期使用钙剂和维生素D 制剂，临床表现为明显的继发性甲状旁腺功能亢进症，局部骨及关节酸痛，高钙、高磷血症，钙磷乘积增高，血清PT H 显著增高。X 线、CT 等影像学检查提示全身多处钙质沉着，病理活检提示瘤样钙化；理化检查等提示甲状旁腺素增高，多关节软组织包块，符合慢性肾衰竭继发性甲状旁腺功能亢进的临床特点。患者发病前无明显钙剂冲击治疗史及外伤刺激病史，发病时间较一般尿毒症患者时间短，虽症状明显，但ECT 未发现甲状旁腺阳性显像及异位阳性显像，目前仍以内科保守治疗为主，待改善患者一般状况后考虑下一步行手术治疗之可能。

参考文献

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来源：《内科疑难病例.泌尿分册》
作者：杜新 齐卡
参编：陈光磊 余鹏程 徐德宇 毕礼明 刘伟
页码：206-222
出版：人民卫生出版社