【病例资料】
患者，女性，34岁。因“麻醉药过敏引发呼吸困难、意识丧失1小时”，于2011年10月20日12：30pm由妇产科转入RCU病房。

现病史：患者1小时前因早孕于静脉麻醉下在妇产科行无痛人工流产术，11：00am术前予麻醉药物芬太尼（50μg）+丙泊酚（140mg）静脉注射，11：10am手术顺利结束，患者麻醉清醒后出现明显瘙痒、轻度喘憋，考虑药物过敏、支气管哮喘急性发作，患者自行吸入沙丁胺醇（万托林）2喷和沙美特罗替卡松（舒利迭）1吸，妇产科医师立即给予地塞米松7mg静脉注射，病情无缓解。立即予面罩吸氧，再予地塞米松5mg静推、氢化可的松100mg快速静脉滴注，症状无改善，患者极度呼吸困难。11：15am患者意识丧失、发绀、皮疹，面罩加压通气可见胸廓起伏，但发绀无改善。11：20am患者仍为昏迷状态，瞳孔扩大至8mm，对光反射消失，血压测不到，心率130次/分，SO272%，考虑为“过敏性休克、致死性哮喘急性发作”，行气管插管，阻力大，插管不成功，换用喉罩，血氧无改善。11：30am麻醉科主任到场后再次行气管插管成功，连接呼吸机辅助通气。11：48am血压68/52mmHg，予以多巴胺静脉泵入，12：18am血压97/63mmHg，心率123次/分，SO2 95%，为进一步治疗转入RCU病房。

既往史：过敏性鼻炎15年。支气管哮喘5年余。规律使用沙美特罗替卡松（舒利迭），偶有轻度发作，自行使用沙丁胺醇（万托林）后可缓解。2007年曾行无痛人流，麻醉药过敏引发支气管哮喘急性发作，予地塞米松10mg静推后缓解。

个人史、家族史：无特殊。

入院查体：T 37.3℃，P 155次/分，R 13次/分，BP 113/64mmHg，SO298%，昏迷，双瞳孔直径5mm，对光反射存在。心率快，律齐，双肺呼吸音粗，可闻及干啰音。腹部查体无特殊。四肢无自主动作，肌张力可，膝腱反射活跃，双侧Babinski征（+）。

【入院诊断】
1．过敏性休克

2．致死性哮喘急性发作

3．Ⅱ型呼吸衰竭

【入院后病情演变】
入RCU后血压低，给予多次多巴胺静脉推注后持续泵入多巴胺维持血压，并给予肾上腺素、甲泼尼龙、碳酸氢钠等药物，同时给予冰帽物理降温。经抢救后生命体征逐渐平稳，血压回升至正常，继续呼吸机辅助通气及对症支持治疗。

当日神经内科会诊查体：昏迷状态，双侧瞳孔直径4～5mm，对光反射可，膝腱反射活跃，双侧Babinski征（+），诊断为缺血缺氧性脑病。患者出现间断四肢抽搐，给予丙戊酸钠抗癫痫治疗，同时予甘露醇静脉滴注减轻脑水肿。经处理后患者生命体征渐稳定，抽搐减少，但仍呈昏迷状态。

第2天早晨，患者呼之能睁眼，中午能对指令做出反应，但欠精确。第3天出现间断躁动，予以咪达唑仑持续泵入镇静治疗，后躁动状态略有好转。第4天患者意识仍较恍惚，但能对指令能做出正确反应，生命体征逐渐趋于稳定。之后持续呼吸机辅助呼吸，出现高热，肺部感染，痰液引流不畅，遂予以气管切开。第6天（2011年10月26日）行头部CT检查显示全脑肿胀，脑沟、裂变浅（图23-1A），并请神经内科蒋景文教授会诊。

【蒋景文教授会诊】
（2011年10月26日）

发病第6天，目前查体：昏迷状态，对言语指令无反应，右侧瞳孔4～5mm，左侧3～4mm，对光反射存在，双眼球浮动，有分离现象，双上肢屈曲，肌张力高，双下肢伸直，但可以自动屈起，四肢腱反射活跃，双侧Babinski征（+）。双上肢屈曲，双下肢伸直提示皮质受累，眼球分离提示脑干也有损伤。头部CT可见全脑水肿，幕上脑室变小，脑沟、裂变浅。目前神经科诊断：缺血缺氧性脑病，症状性癫痫。缺血缺氧性脑病患者脑水肿高峰一般在3～5天，持续时间10天以上，甚至会出现反复加重。

治疗首要是控制感染，感染对恢复不利。逐渐减少咪达唑仑的用量，应用丙戊酸钠控制阵发性肌阵挛发作，可用至2400mg/d，若肌阵挛减轻，可逐渐减量。患者症状为缺血缺氧性脑病所致，不推荐用镇静剂及冬眠合剂控制较轻度发作，让其神志能够自然恢复。地塞米松及甘露醇8小时1次使用以控制脑水肿。

发病时呼吸没有完全停止，但是由于当时哮喘发作，气道压力高导致气管插管困难，从出现呼吸障碍到重新开放气道的时间大概20分钟，时间较长，可能预后不好。缺氧性脑病处理要尽量缩短缺氧的时间，已造成严重的脑损伤后治疗非常困难。脱离呼吸机后尽早给予高压氧治疗，有助于病情恢复。

【进一步诊治】
继续使用甘露醇和激素减轻水肿，并且给予依达拉奉、尼莫地平等神经保护药物治疗。

发病后第15天（11月3日）神经科查体：去皮质状态，瞳孔双侧等大等圆，光反射灵敏，右侧Babinski征（+），GCS 8= E4 + V1 + M3。第28天（11月16日）停用甘露醇等脱水药物。

第47天（12月5日）查体：神志清楚，表情幼稚，可按指令做伸舌闭眼等动作，右上肢能抬举，左上肢不能动。12月8日呼吸机改为压力支持模式，自主呼吸尚可。

第56天（12月14日）脱离呼吸机，神志清楚，可简单交流，认知功能差6+7 = ?、2 + 3 = 4，不记得自己生日。面部有挤眉、撅嘴等不自主动作。四肢肌张力高，双足呈下垂状，双侧病理反射阳性。

【进一步检查】
脑电图：发病后第8天弥散性慢活动，左侧顶枕可见棘波，双侧前部导联偶见三相波。第29天快活动脑电图，不除外脑干损伤。

影像学动态变化：

第19天（11月7日）头颅CT：与10月26日比较，脑水肿有减轻，双侧基底节区稍低密度影，边界不清（图23-1B）。

第40天（11月29日）头颅CT：与11月7日CT比较，脑水肿明显减轻，两侧基底节区对称性密度减低，考虑缺血性改变（图23-1C）。

第54天（12月13日）头颅CT：与11月29日比较，双侧基底节区低密度影，双侧脑沟、裂增宽（图23-1D）。

图23-1 头部CT平扫：（A）发病第6天：显示全脑肿胀，脑沟、裂变浅；（B）发病第19天：显示脑水肿减轻；（C）发病第40天：显示脑水肿进一步减轻，两侧基底节区对称性低密度灶；双侧脑沟、裂略增宽；（D）发病第54天：显示双侧基底节区低密度影，双侧脑沟、裂增宽

第63天（12月22日）头颅MRI：双侧基底节区灰质核团、双侧额叶及双侧大脑半球皮质缺血缺氧性改变伴胶质增生可能，脑萎缩（图23-2）。

【治疗及随访】
发病后第68天（2011年12月26日）转朝阳医院行高压氧治疗1疗程，20天后转回我院，之后一直在康复科行康复治疗。

发病后8个月随诊，可在1人监护下独自行走10m，步态略前冲，双膝屈曲状，右足跟不能着地。能做简单交流。查体：神志清楚，时间定向力差，地点人物定向力基本正常，记忆力、计算力差。伸舌时舌及下颌震颤明显，余脑神经（−）。双上肢屈肌张力高，右下肢伸肌张力高，左肘及双踝关节活动明显受限，四肢肌力4级，无感觉障碍，双侧膝腱反射活跃，右侧Babinski征（+）。

图23-2 发病第63天头部MRI平扫：双侧基底节区灰质核团、双侧额叶及双侧大脑半球皮质信号异常，T1WI（A）为高信号，T2WI（B）及FLAIR（C）上为高信号。脑室系统无扩大，脑沟、裂增宽

【最终诊断】
缺血缺氧性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy）

【讨论】
缺血缺氧性脑病是由于循环呼吸系统及其他因素导致的脑供血供氧缺乏，不能达到脑组织代谢所需最低水平而造成的脑组织弥漫性损伤。缺血缺氧性脑病的临床表现有昏迷、惊厥、肌阵挛、不同程度认知功能障碍、持续植物状态甚至脑死亡。缺血缺氧性脑病病因是多样的，新生儿常见原因是围生期窒息，成年人常见病因有心肺疾病如心肌梗死、肺栓塞以及中毒、溺水、电击伤、过敏性休克等。随着心肺复苏技术的普及和急救体系的完善，越来越多的患者发生心搏骤停后能得到早期救治。但是据统计，心肺复苏后恢复自主心搏的患者中只有2%～15%患者能够康复出院，多数患者死于复苏后期的脑功能损伤。生存的患者中40%～50%存在不可逆的记忆力、注意力、执行能力障碍等认知功能障碍。因此成功的心肺复苏不仅仅是成功地恢复自主循环，其最终目的是保护或尽可能恢复完整的脑功能，即实现脑复苏。

脑是体内能量代谢最活跃的器官，脑内氧及葡萄糖的贮存量很少，故需不断地从血液中摄取，脑对氧和血的供应要求很高，脑血流量减少超过60%就出现严重脑功能障碍，超过80%就可形成缺血缺氧性脑病，脑内氧动脉压低于3.32kPa（25mmHg）时，脑组织转入无氧代谢。神经细胞对缺血缺氧极为敏感、耐受力差，脑循环停止5～6秒，患者出现意识丧失。完全性脑缺血5分钟后，神经元的能量耗竭，代谢产物在细胞内蓄积，细胞膜离子泵功能失调，细胞内的Ca2+大量蓄积，导致细胞内钙超载，引起细胞毒性脑水肿，超过8分钟即可导致不可逆性脑损伤。及时对患者立即进行心肺复苏使自主循环恢复，可使部分脑灌注恢复，在一定程度上阻止了神经元的继续坏死。但是，在再灌注阶段，氧供恢复后，自由基的大量形成可能更加重了细胞的损伤。这种缺血/再灌注损伤后的细胞坏死是一种程序性的细胞死亡，称细胞凋亡。由于缺血时间延长，出现脑血管调节功能障碍，脑血流不能完全恢复，存在无复流现象（no-reflow phenomenon）。无复流现象是由内皮细胞和血管周围的神经胶质细胞水肿、血细胞沉积和白细胞黏附以及弥散性血管内凝血引起的毛细血管内淤血所致。在再灌注早期，具有舒血管活性的代谢产物引起的全脑充血平衡了局部的无复流现象。然而，在再灌注后的1小时内可出现全脑的血流量减少，这种现象可能是由于内皮素和一氧化氮引起的脑血管痉挛所致。

脑组织不同部位对缺血缺氧的耐受性不同，细胞凋亡主要发生在大脑的选择性易损区，如海马CA-1区、丘脑网状核或者大脑的不同皮质层。对缺血缺氧耐受性一般来说白质好于灰质，易损的敏感性由高到低依次为：额叶、颞叶、海马，顶叶，基底节、小脑，脑干、脊髓。在缺血缺氧性脑病患者的头部影像检查可以看到这些相应的改变。缺血缺氧性脑病早期（10天内）头颅CT或MRI可表现为脑水肿、灰白质分界消失、大脑皮质层状坏死、颅内出血；晚期（10天～6个月）可表现为皮质下白质脱髓鞘改变、基底节区病灶及脑萎缩。

本例患者是院内发生的过敏性休克及哮喘导致呼吸循环障碍，其抢救和复苏都是在院内进行的，神经科一直随诊观察了长达8个月时间，资料比较完整，尤其是头部影像学检查，使我们能够看到缺血缺氧性脑病不同时期影像学上的特点。在发病第1周时头部CT可见弥漫性全脑水肿，灰白质界限不清，脑组织肿胀，脑室变小，此时患者有意识障碍，瞳孔不等大，癫痫发作等症状，脑水肿一直持续到发病近17天的时候才逐渐减轻，额叶皮质下开始出现缺血性改变。40天后头CT显示脑水肿基本消退，基底节区出现了对称性的低密度。此时患者神志转清，有认知功能障碍，并且出现了面部及肢体的不自主运动，表明皮质功能受损比较严重，同时累及基底节区核团。发病2个月以后的头颅MRI显示有脑萎缩、双侧额叶及大脑半球皮质信号异常、双侧基底节区信号异常。这些改变与上述的不同部位脑组织对缺氧耐受程度不同，损害的程度不同的特点相符合，即大脑皮质损害为主，其次是基底节灰质核团，而小脑及脑干未见信号异常。

缺血缺氧性脑病的治疗主要包括以下几方面：

1．一般治疗
由于缺血的脑组织对内环境失衡的状态高度敏感，因此脑复苏治疗的首要目标是为神经细胞的恢复建立最佳的内环境。国际心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）指南推荐维持相对正常的血压、血糖和血碳酸水平。心肺复苏后低血压患者使用多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等升压治疗，维持收缩压≥90mmHg，或者平均动脉压≥65mmHg。心肺复苏后常有血糖代谢障碍，发生应激性高血糖，加重脑功能损害。因此控制血糖水平有助于脑功能恢复，美国心脏病协会的CPR指南推荐目标血糖值是144～180mg/dl（8～10mmol/L），由于过于严格控制血糖会增加低血糖发生的概率，不推荐血糖控制在80～110mg/dl（4.4～6.1mmol/L）。心肺复苏后患者的呼吸机支持，目标血氧饱和度是≥94%，不建议长时间吸入纯氧，不建议使用过度通气，因为过度通气增加胸膜腔内压，引起心搏出量下降，同时二氧化碳分压过低会直接引起脑血流量的减少。推荐呼吸频率为10～12次/分，二氧化碳分压维持在35～45mmHg。

2．亚低温
亚低温治疗已经得到循证医学证据支持，证明其对缺血和创伤性脑损害的神经元具有保护作用。低温可以降低代谢，进而减少大脑对氧的需求。在低温治疗过程中，氧自由基和兴奋性氨基酸减少，凋亡被直接抑制。而且，高凝状态和炎性反应的抑制可能改善大脑的灌注脑屏障破坏，减轻白细胞在损伤区域的黏附等。美国心脏病协会的CPR指南推荐心肺复苏后昏迷患者（对言语指令无反应）给予亚低温治疗，体温控制在32～34℃（89.6～93.2℉），维持12～24小时。低温治疗有不同方法包括冰帽、冰毯表面降温和低温灌注等。它们的疗效不同，但是目前尚没有实验就临床终点事件比较不同的降温设施的优劣。同样，低温治疗存在一些不良反应，如电解质紊乱、血容量的改变、免疫系统和凝血功能的损害。然而，随机临床试验显示，与正常体温组比较，低温治疗组并未发现严重并发症的增加。亚低温治疗仍有许多问题需要解决，如低温治疗的适应证、合适的目标温度、低温持续时间、降温方法的选择等。

3．抗癫痫治疗
心肺复苏后，存在意识障碍的患者癫痫和肌阵挛发生率高达40%，癫痫发作加重脑组织损害。对癫痫的患者予以脑电检查和监测，并使用抗癫痫药物治疗。氯硝西泮治疗肌阵挛疗效最佳，其次可以选择丙戊酸钠、苯妥英钠及苯巴比妥类药物。有研究表明心肺复苏并发癫痫不容易控制，常对抗癫痫药物有抵抗。

4．降低颅内压
缺血缺氧性脑病患者脑组织严重缺氧，引起脑水肿和颅内压增高。高颅内压干扰脑循环，加重脑组织损害，可使患者再度出现呼吸、循环障碍而危及生命。因此，有效控制高颅压对挽救和延长患者的生命具有关键作用。降低颅内压的常用方法包括头位抬高30°，使用高渗性脱水药物：甘露醇、高渗盐溶液、白蛋白等。

5．激素
尽管目前尚缺乏确切的理论依据表明应用激素对脑复苏有治疗作用，但大多数学者仍然坚持早期、短期、大剂量应用皮质激素可能对脑复苏有益。激素的应用对高血糖和胃溃疡影响不大，但和继发性感染关系密切，故不宜长期使用。

6．高压氧
高压氧治疗的作用包括使血氧含量增高；增加脑组织储氧量；使脑血管收缩；对脑电活动有保护作用，有利于昏迷患者的苏醒。一般疗程40～60次，压力为253.3～304.0kPa（2.5～3.0atm）。

7．神经保护药物及其他治疗
神经元保护剂的疗效尚不确定，可以选择的药物有维生素E、依达拉奉、尼莫地平、神经节苷脂、神经生长因子、西坦类药物、谷氨酸受体拮抗剂、NO合成酶抑制剂等。其他促醒类药物：苯丙胺、胞磷胆碱、甲氯芬酯、盐酸纳洛酮、乙胺硫脲等。有研究发现辅酶Q10对缺血缺氧性脑病的神经功能恢复有良好的疗效。另外周围、脊髓、脑部电、磁刺激，可能对神经功能恢复有帮助。

研究报道了很多方法来对缺血缺氧性脑病预后进行评估，包括临床体征、脑电图、诱发电位、神经影像以及生物标记物。临床上可以判断预后的可靠体征是瞳孔对光反射和角膜反射，如果这两个反射消失超过72小时提示预后不良。另外有研究发现眼前庭反射消失超过24小时，格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）评分≤5，持续72小时以上的患者预后不良。肌阵挛发作与预后的关系尚不确定，不推荐作为预测因素。发病1周后的脑电图对预测预后有帮助，但要除外镇静药、低血压、低体温、神经肌肉阻滞药物、癫痫发作、低氧血症等因素的影响。脑电图显示广泛的抑制，波幅＜20μV，癫痫全面发作伴有脑电暴发性抑制，平坦背景下的散在的周期性复合波提示预后不良。正中神经的体感诱发电位中双侧N20的皮质反应消失提示预后不良，其他诱发电位包括脑干听觉诱发电位的预测价值尚不确定。还有研究发现发病24～72小时血清或脑脊液中神经元特异性烯醇酶（neuronspecific enolase，NSE）水平升高的患者预后不良。缺血缺氧性脑病早期（＜24小时）的CT表现是灰白质界限不清，有报道发现对灰质和白质CT值的定量分析有助于判断预后，灰质对比白质的衰减单位比率（hounsfield unit ratio）越低，预后越差。

综上所述，缺血缺氧性脑病常常不是神经科的原发疾病，但神经科医师在会诊其他科患者时常会遇到。由于各种病因导致的急性呼吸循环障碍，患者在心肺复苏成功后，脑复苏的问题就变得更为突出，这种情况下内科医师常求助于神经科医师。因此作为神经科医师应对缺血缺氧性脑病治疗和转归有所了解，以协助内科医师进行脑复苏治疗和评估病情、判断预后。

来源：《神经系统疑难病例诊断剖析》
参编：刘银红
页码：118-124
出版：人民卫生出版社