28岁女性，10年前因头晕、视物模糊、闭经1年就诊于外院，诊断为“垂体催乳素腺瘤”，并开颅行垂体部分切除术。术后复查PRL 175.34mIU/L，但仍无月经来潮，未行进一步检查及治疗。现婚后2年，未避孕，未孕，男方精液检查基本正常。该患者怎么了？如何诊治？

一、病历摘要

28岁女性，因“垂体瘤术后闭经10年”就诊。10年前患者因头晕、视物模糊、闭经1年就诊于外院，脑垂体磁共振成像（MRI）显示垂体瘤直径 18mm，PRL 5 500mIU/L，诊断为“垂体催乳素腺瘤”，并开颅行垂体部分切除术。术后复查PRL 175.34mIU/L，但仍无月经来潮，未行进一步检查及治疗。现婚后2年，未避孕，未孕，男方精液检查基本正常。

1.体格检查
五官、外貌正常，身高160cm，体重45kg，甲状腺未触及异常，双侧乳房体积小，无溢乳，无腋毛，外阴散在稀发阴毛。既往身体健康，家族无类似疾病。

2.妇科检查
外阴发育差，阴道畅，子宫颈小、光滑，子宫前位、幼稚型，双侧附件区未扪及。

3.辅助检查
（1）垂体兴奋试验无反应，甲状腺激素及生长激素水平正常，染色体检查为46，XX。性激素六项示：FSH 0.55U/L，LH 0.21U/L，E2 220pmol/L，P 0.25nmol/L，PRL 184.45mIU/L，T 0.05ng/ml。
（2）妇科超声：幼稚子宫，前位，大小3.3cm×2.3cm×2.4cm，内膜线样，双侧卵巢回声偏实性，右卵巢3.0cm×1.3cm，左卵巢2.4cm×1.0cm，无明显卵泡。
（3）头颅MRI：未见明显占位。

4.诊断
（1）继发性低促性腺素性闭经。
（2）不孕症。

二、治疗措施及随诊

给予雌、孕激素序贯疗法，即戊酸雌二醇片2mg/d，连服21天，最后10天加用地屈孕酮片，每天口服10mg，停药撤退性出血第5日起重复应用，并配伍中成药连续6个周期。6个周期后患者自诉乳房明显增大，阴毛腋毛增多，月经规律且经量增多。月经第2天FSH 16.49U/L，E2 153pmol/L，P 0.4nmol/L。第7个周期开始月经第3天肌内注射人类绝经期促性腺激素（hMG）促排卵，起始剂量即为150IU/d，连用15天后根据卵泡发育情况增减剂量，最大剂量未超过225IU/d，卵泡直径大于18mm，尿LH（+）时肌内注射hCG 10 000IU，hCG注射日子宫内膜厚度 > 8mm，并指导隔日同房，排卵后给予黄体酮支持。患者于停经30天后测血β-hCG 159.87mIU/ml，停经45天行阴道彩超示：宫内单胎妊娠，并见原始心管搏动，并于孕早期及时补充黄体酮至妊娠12周，现患者生命体征平稳，无明显妊娠并发症及不良反应。

三、病例分析

垂体肿瘤中以垂体催乳素腺瘤较为常见。因垂体在下丘脑释放的GnRH的控制下分泌FSH与LH，两者直接控制卵巢周期性变化。随着PRL的升高，抑制下丘脑GnRH的分泌，女性全身处于低雌激素状态，长期雌激素不足会在生理、心理上对女性产生不良影响，出现闭经、不孕等。而这种低促性腺素性闭经手术治愈率低、效果差，这不仅与患者肿瘤大小、压迫位置有关，而且也受到病程、血PRL水平的影响。由于患者垂体瘤术后10年间未进行特殊治疗，双侧卵巢明显萎缩，功能减退，几乎无卵泡发育，妊娠概率明显减低，而卵泡的生长发育成熟主要受控于FSH和LH。由于缺乏垂体促性腺激素（FSH、LH）兴奋条件，单纯补充雌、孕激素周期替代治疗，只能起到维持女性第二性征，防止子宫、卵巢萎缩及远期并发症的目的，对于有生育要求的育龄女性需加用促性腺激素刺激卵泡发育。由于患者术后垂体去势，FSH、LH处于过低水平，以往研究发现单纯应用FSH不仅雌激素水平低，而且FSH剂量大，卵子质量差，效果不佳，故在3个周期雌、孕激素替代治疗后，给予hMG启动卵泡发育。hMG中含有FSH和LH，两者之间的比例为1：1，LH能刺激内源性雄激素产生以提高窦卵泡对FSH的敏感性，不仅对促性腺激素反应明显，而且使卵泡显著增长，对子宫颈黏液及子宫内膜影响小，初始应用150IU/d并未对卵巢产生过度刺激，最终实现排卵受孕。

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